Originalmente publicada na Dentistry Today
Como um endodontista praticante e um educador clínico endodôntico há mais de 30 anos, a pergunta mais freqüente que me fazem sobre alguma técnica é se ela “É previsível?” Todo dentista quer que seu tratamento endodôntico seja mais fácil, mais eficiente, mais simples, e lucrativo, mas no final, é o fator previsibilidade que supera todas as considerações. Como dentistas, somos “feitos” desse jeito e é assim que pensamos. Nós temos que fazer nosso trabalho direito. Somos uma cultura que se auto seleciona, que deseja ser melhor, desejamos ser o nosso melhor.
O sucesso endodôntico raramente depende de um laboratório dental ou de se o(a) paciente continua limpando ou não seus dentes! O sucesso endodôntico depende da minuciosidade da limpeza, da formatação e da obturação 3-D – a trindade endodôntica clássica e à prova de tempo. É aí que nós, os dentistas, entramos. O sucesso endodôntico previsível, portanto, depende de (1) nosso conhecimento sobre o que fazer, (2) nosso repertório de habilidades em fazer o que precisamos e, finalmente e mais essencialmente (3) da nossa vontade de fazê-lo direito. Temos uma relação direta com a previsibilidade endodôntica. Se somos cuidadosos(as) e fazemos direito, a natureza faz o resto. O propósito da endodontia é curar lesões de origem endodôntica (LOEs) onde elas existem e prevenir LOEs onde elas não existem. 1-3
Quando me fazem a pergunta “Rotatório vs. Reciprocante: Como Escolho?” Minha resposta é “Rotatório e Reciprocante”, porque a previsibilidade de ambos os métodos é semelhante; Eles apenas diferem em seqüência, propósito e tipo de movimento. O objetivo deste artigo é explorar e explicar essas 3 distinções críticas entre Rotatório vs. Reciprocante para que um clínico(a) esteja ciente dessas diferenças, entenda suas opçõe,s e faça a melhor escolha para sua prática particular e para as necessidades do paciente. Este artigo é um convite para nos auto-educarmos sobre a melhor maneira de produzir preparações endodônticas que podem ser facilmente obturadas.
Como esclarecimento, saiba que sou co-inventor dos sistemas de limas ProTaper e WaveOne (Dentsply Sirona Endodontics). Como tal, eu tenho um viés pessoal. No entanto, se você aceitar a auto-avaliação que eu sugiro no final deste artigo, sua escolha entre Rotatório vs. Reciprocante será auto-evidente, perfeitamente científica e será totalmente baseada nas suas necessidades e de seus pacientes. Neste artigo clínico, os exemplos que eu uso para Rotatório vs. Reciprocante são ProTaper Gold (PTG) e WaveOne Gold (W1G) (Figuras 1 e 2). Estes são os sistemas de limas que eu ajudei a projetar e conheço melhor. Você pode substituir ProTaper Gold por qualquer outra marca rotatória e WaveOne Gold por qualquer outra marca reciprocante. Os princípios do Desafio de Teste são basicamente os mesmos.
Figura 1. Os recursos, a seqüência, a finalidade e o movimento do ProTaper Gold (PTG) (Dentsply Sirona Endodontics). (a) As lâminas triangulares convexas de “corte” tornaram a formação rotatória altamente eficiente, enquanto a tecnologia Gold tornou a formatação segura. (b) Animação da imagem de pré-tratamento. (c) Começando com a resposta – o encaixe cônico da guta-percha é vividamente imaginado. A forma mais comum de forma maximamente apropriada é produzida com a lima de acabamento F2 (25/08). (d) A largura da constricção apical a ser descoberta em breve é identificada por 2 pontos e o quinto ao terço da largura coronal antecipada (diâmetros da natureza para dentes estruturalmente bem sucedidos) também é identificado por 2 pontos. (e) O objetivo de formatação é suavemente “conectar os pontos” apicalmente com os pontos de forma coronária. (f) A lima mecânica ProGlider (Dentsply Sirona Endodontics) pode ser usada para expandir o Glidepath liso, super-solto. (g) O PTG S1 esvazia a dentina restritiva coronária externa de dentro para fora. (h) O PTG S2 escava a dentina restritiva no terço médio do canal. O PTG S1 e PTG S2 são usados em uma sequência de escovar/seguir até o comprimento. (i) O PTG F1 é usado em um movimento de seguir / escovar até o comprimento. Se as lâminas apicais estão nuas de aparas dentinárias, esta é uma dica para progredir para o próximo tamanho maior (PTG F2) para confirmar a forma apical. (j) As flautas apicais PTG F2 carregadas com dentina comprovam que a formação apical está completa. (k) Uma imagem de animação ilustra as lâminas PTG F2 cortando uma forma de preparação radicular F2 perfeita. (l) Um encaixe de gutta-percha PTG bem-sucedido significa que o sistema de canal radicular está pronto para a obturação 3-D.
Definições
Rotatório, no contexto deste artigo, refere-se à formatação endodôntica radicular mecânica, onde as lâminas de corte funcionam em sentido horário contínuo. De maneira bem crua, o movimento se assemelha ao da broca comum. 4-7
Reciprocante, no contexto deste artigo, refere-se à formatação endodôntica radicular mecânica usando movimentos bidirecionais desiguais no sentido horário / anti-horário. Grosseiramente, o movimento se assemelha ao de um Roto-Rooter. Os motores endodônticos ProMark e X-Smart iQ (Dentsply Sirona Endodontics) produzem movimentos de rotação contínua e movimentos reciprocantes dentro de um mesmo motor (Figura 2l) .8-11
Literatura
Artigos sobre instrumentação rotatória e reciprocante são abundantes na literatura. Usando o PubMed para pesquisar a palavra-chave “ProTaper”, encontramos 912 estudos publicados nos últimos 10 anos. Usando o PubMed, achamos 19 estudos nos últimos 5 anos quando o termo pesquisado foi “ProTaper Gold”. Uma pesquisa no Journal of Endodontics com “Todas as datas disponíveis” revelou 256 artigos onde o termo “ProTaper” aparece no resumo. Uma pesquisa semelhante usando o Google Scholar e o termo de pesquisa “ProTaper E Odontologia” mostra 7.530 resultados entre 2007 a 2017. Da mesma forma, uma pesquisa usando PubMed e a palavra-chave “WaveOne” rendeu 220 estudos nos últimos 10 anos. Uma pesquisa no Journal of Endodontics com “Todas as datas disponíveis” mostra 75 artigos onde “WaveOne” aparece no resumo. Uma pesquisa usando o Google Scholar e o termo “WaveOne E Odontologia” revelou 2.590 resultados entre 2007 a 2017.
Usando enquetes feitas com membros nos últimos 6 anos, explorei o uso percentual de sistemas Rotatórios versus Reciprocantes entre os endodontistas. Os endodontistas ainda preferem claramente os sistemas Rotatórios, mas com a introdução da tecnologia Gold, observo um aumento no uso tanto de Rotatórios quanto de Reciprocantes entre endodontistas.12
História
A necessidade de projetar e criar preparações radiculares suaves e em forma de funil era desconhecida antes da descoberta das limas NiTi para formatação mecânica. Como os dentistas não podiam ver dentro do sistema do canal radicular, não podíamos “fazer e ver” simultaneamente, ao contrário de outras preparações dentais. Pode-se dizer que, na endodontia, “nós trabalhamos no escuro”. Antes da formatação mecânica, a formatação manual não poderia fornecer preparações suaves e em forma de funil devido à sua conicidade .02. A formatação manual tende a esculpir e cortar em pontos imprevisíveis e muitas vezes indesejáveis ao longo do eixo da lima em vez de “conectar os pontos” suavemente entre o diâmetro fisiológico do canal apical mínimo e a largura desejada do canal coronal, que a natureza identificou entre um quinto e um terço da largura da raiz (Figuras 1 e 2).
O Momento Antes “do Momento”
Todo dentista que já preparou mecanicamente um canal radicular sabe e pode se lembrar bem do sentimento do momento antes “dO Momento” (Figura 3). Qual é esse momento? Seguindo um acesso irrestrito do canal, primeiro removendo todos os triângulos de dentina coronal com uma lima de formatação PTG SX (Dentsply Sirona Endodontics), por exemplo, e seguindo um Glidepath, o momento ao que me refiro são os segundos antes de finalmente alcançar o comprimento do canal sem quebrar a lima. 13-17 No momento antes do Momento, o medo da fratura pode tirar a alegria da endodontia e, como uma profecia auto-realizada às vezes quebramos a lima apesar do nosso objetivo de formatar com segurança. Todo clínico endodôntico conhece o sentimento visceral de uma lima quebrada. O nível de energia cai e muitas vezes pode acabar com toda a alegria do dia. Desde o advento das limas de formatação mecânicas com tratamento Gold, o momento antes “dO Momento” mudou completamente para a maioria dos praticantes. A tecnologia de tratamento térmico Gold aumenta a flexibilidade, melhora a resistência à fadiga cíclica, e é mais eficiente. A eficiência aumentada é porque a metalurgia Gold, sem distorções, se acomoda mais facilmente contra paredes dentinárias e, portanto, corta formas de funil mais conservadoras. No momento anterior ao Momento, o medo se transforma em diversão, preocupação em confiança, e consternação em controle. As possibilidades positivas desta experiência clínica do momento antes do Momento fazem valer a pena tomar o “Desafio Rotatório vs Reciprocante” no final deste artigo e juntar-se à diversão da formatação previsível.
Figura 2. Os recursos, a seqüência, o propósito e o movimento do WaveOne Gold (W1G) (Dentsply Sirona Endodontics). (a) SEM de W1G, cortesia da Nova Southeastern University Bioscience Research, mostrando uma seção transversal em forma de paralelogramo, permitindo apenas 2 pontos de contato de corte durante o movimento bidirecional desigual da lima. (b) animação pré-tratamento. (c) O conefit imaginado antes da formatação começar. (d) São identificadas as larguras de preparação apical e coronal antecipadas. (e) Os pontos apical e coronal estão suavemente conectados em uma forma de preparação imaginada. (f) Após o uso da lima manual super-folgada No. 10, um GoldGlider (Dentsply Sirona Endodontics) é recomendado para expandir o Glidepath para acomodar mais facilmente a lima primária W1G (25/07). (g) A primeira passagem com o W1G molda a porção coronal da preparação radicular. (h) A segunda passagem do W1G Primary corta o terço do meio da preparação. (i) Animação de uma preparação W1G de coroa-para baixo. (j) Uma terceira passagem de W1G termina a preparação apical. (k) A forma desejada é confirmada com o conefit correspondente. (l) O motor ProMark assim como o motor X-Smart iQ (Dentsply Sirona Endodontics), pode ser configurado para Rotatório ou Reciprocante.
Distinções clínicas entre preparos rotatórios e reciprocantes
Rotatório: após um Glidepath reprodutível, a técnica clínica Rotatória é um conceito “de dentro para fora”. No caso do PTG, os Shapers cortaram a dentina coronal restritiva ao, intencionalmente, precisamente, e progressivamente escovar a dentina restritiva em um movimento essencialmente lateral. Pense nas limas de moldegaem como uma escova e não uma broca! Elas primeiro se encaixam facilmente dentro do canal a ser formatado e, em seguida, cortam a preparação restritiva coronal radicular por escovação lateral e depois removem-na. As limas de acabamento PTG produzem formas semelhantes às formas produzidas pelas limas reciprocantes. No entanto, a técnica para criar formas Rotatórias vs Reciprocantes é bem diferente. Na formatação com PTG, a preparação da dentina radicular depende do comprometimento do clínico em progredir através de uma seqüência de instrumentos de formatação, onde a preparação de cada instrumento permite que a próxima lima de formatação e acabamento se encaixem facilmente (Figura 1).
Reciprocantes: Após um Glidepath reprodutível, a técnica clínica reciprocante sempre foi um conceito de “coroa-para baixo”. Onde a PTG pede classicamente por um a 4 instrumentos, um dos diferenciais da W1G é selecionar e usar uma única lima, como primária, que possui geometrias semelhantes, embora não exatas, às da Lima de acabamento PTG número 2 (vermelha). Como uma única lima W1G está sendo requerida para produzir uma forma cônica previsível semelhante à de várias limas PTG, é necessário um conjunto de habilidades diferente que são descritas abaixo (Figura 2).
Seqüências de preparos rotatórios e reciprocantes
Rotatório: após o Glidepath ser validado, a sequência de cores é inconfundível e nunca varia (roxo, branco, amarelo, vermelho, azul). A seqüência de cores é a seqüência de cores padrão ISO reconhecida e, portanto, é fácil de lembrar. Sem misturas e combinações; apenas siga a ordem das cores, já que as geometrias seqüenciais otimizadas foram pesquisadas, calculadas e clinicamente testadas (Figura 1).
Reciprocante: após o Glidepath ser validado, a sequência também é inconfundível e ainda mais simplificada. A cor é geralmente vermelho e vermelho apenas. A lima vermelha (primária) é usada em uma seqüência de múltiplos passos. A cautela e a confirmação de patência são palavras-chave importantes durante cada etapa na sequência, uma vez que uma única lima está substituindo a carga de trabalho de toda uma seqüência de limas, como no caso da formatação rotatória. A irrigação e a confirmação de patência também são recomendadas a cada passo com a W1G para evitar blocos, bordas, perfurações e transportes (Figura 2).
Figura 3. O momento antes “dO Momento”. Todo dentista conhece esse momento. O “Momento” refere-se ao pensamento fugaz do dentista antes das limas mecânicos se envolverem nas paredes do sistema radicular do canal radicular, já que a lima começa a cortar na sua própria forma. Até surgirem as geometrias aprimoradas e tratadas termicamente, como PTG e W1G, este momento era repleto de preocupação e medo de quebra. Agora, com um Glidepath reprodutível, instruções mecânicas adequadas para uso (DFU), novas limas e um toque suave, o momento antes do Momento foi transformado do medo para a confiança e previsibilidade. Com confiança, a formatação endodôntica tornou-se verdadeiramente divertida!
Objetivos dos preparos rotatórios e reciprocantes
Rotatório: PTG S1 (roxo) corta a dentina restritiva no terço coronal, o PTG S2 (branco) corta a dentina restritiva no terço médio e o PTG F1 (amarelo) escava a forma perfeita no terço apical, seguido por PTG F2 ( vermelho) e PTG F3 (azul) se necessário (Figura 1).
Reciprocante: A W1G primária (que possui geometrias externas semelhantes à PTG F2) corta todo o comprimento da preparação radicular usando uma técnica de múltiplos passos (Figura 2).
Movimentos nos preparos rotatórios e reciprocantes
Rotatório: as limas de formatação (Shapers) primeiro seguem suavemente no orifício existente livre de restrições, depois são retiradas em um movimento de escovação e depois seguem mais profundamente na preparação. O mantra é “Escove e Siga (mais fundo), Escove e Siga, Escove e Siga” até o comprimento. A lima Shaper só é removida se a lima se encolher por conta de aparas dentinárias. Se esta for a situação, geralmente é porque as lâminas da lima estão carregadas com pedaços de dentina e / ou polpa restante. Remova a lima e irrigue com hipoclorito de sódio ou EDTA. Limpe as lâminas e continue. A lima Shaper agora irá progredir facilmente após cada movimento de Escovação como já havia ocorrido antes (Figura 1).
Uma vez que as Shapers atingiram o comprimento desejado, as limas de acabamento (Finishers) preparam a forma final conectando os pontos (Figuras 1e e 2e). O movimento das Finishers está na ordem inversa das Shapers. O mantra das Finishers é “Seguir e escovar (coronalmente), Seguir e Escovar, Seguir e Escovar” até o comprimento fisiologico final desejado da preparação. Coloque o cone ou verificador PTG para confirmar a forma.
Reciprocante: uma vez que a abordagem de coroa para baixo com uma única lima está pedindo que esta lima única faça o trabalho de 2 ou mais limas, são necessários movimentos diferentes. Além disso, uma vez que uma única lima está sendo solicitada a seguir um canal mais estreito do que a própria lima, há uma maior possibilidade de bloquear o canal com colágeno ou “lama de dentina” (uma mistura de pastas necróticas destacadas e resíduos de dentina) .18 Normalmente são necessárias 2 a 6 “passos” para atingir o comprimento. O movimento é simples e tem um mantra similar ao das Finishers Rotatórias na tecnologia PTG: “Siga e escove, siga e escove, siga e escove” até o comprimento. A grande diferença, no entanto, é que, com cada “Siga e Escove”, ou “passo”, a lima Reciprocante deve ser removida, deve ser limpa de resíduos de dentina, o canal deve ser irrigado, a patência deve ser confirmada com a lima manual No 10 e o canal deve ser novamente irrigado. Em seguida, proceda com o “passo” No. 2 e assim por diante até alcançar o comprimento do canal fisiológico. Coloque o cone ou Verificador W1G para confirmar a forma.
A maior variável
Em toda a odontologia, a maior variável é sempre o clínico. Enquanto o produto e a infra-estrutura operatória desempenham um papel significativo, a resposta ao Rotatório vs Reciprocante depende principalmente da técnica e a técnica depende da habilidade, cuidados e julgamento do clínico.
Pergunta: Como Escolho?
Resposta: Aceite o desafio
Aqui está um teste simples e revelador para cada clínico para determinar sua escolha preferida entre “Rotatório vs Reciprocante”: Ligue ou acesse o Site da sua dental preferida. E proponha-se a fazer este teste “desafio”: Compre limas Rotatórias suficientes (PTG no meu caso) e limas Reciprocantes suficientes (W1G no meu caso) para tratar 10 pacientes endodônticos com o sistema Rotatório e 10 pacientes endodônticos com o sistema Reciprocante. Você poderia alternar os tratamentos entre Rotatório e Reciprocante, ou você poderia tratar 10 pacientes seguidos com Rotatório e depois 10 com Reciprocante. Inverta a ordem se preferir. Você pode usar este mesmo teste revelador para comparação usando o seu sistema preferido atual. Tome boas notas sobre o que funcionou e não funcionou. E a resposta para “Rotatório vs Reciprocante” estará bem na sua frente!
COMENTÁRIOS DE ENCERRAMENTO
Quando realizada corretamente, a endodontia é altamente produtiva e divertida! Usando a previsibilidade como sua distinção de referência crítica, seus próprios testes revelarão a melhor escolha entre “Rotatório vs Reciprocante”. O resultado: confiança clínica, consistência e controle. O mercado realmente já respondeu à questão do Rotatório vs Reciprocante. A resposta do mercado é: “Rotatório E Reciprocante”. Os clínicos que fizeram seu próprio dever de casa e testes estarão felizes com suas respostas. Agora é a sua vez!
Albert Einstein não leu este artigo, mas ele conheceu muito bem o valor da auto-educação e do auto-teste. A seguinte citação de Einstein é a deixa perfeita para este artigo sobre o uso do método científico para descobrir a sua resposta para a questão do Rotatório vs Reciprocante: “A única fonte de conhecimento é a experiência”.
REFERÊNCIAS
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Como fundador e diretor do Centro de Endodontia, o Dr. West é reconhecido como um dos principais educadores do mundo em endodontia clínica e interdisciplinar. Ele recebeu seu DDS da Universidade de Washington, onde é professor afiliado. Ele ganhou seu MSD na Escola de Medicina Odontológica Henry M. Goldman da Universidade de Boston enquanto era educado pelo lendário Professor Herbert Schilder e onde recebeu o Distinguished Alumni Award. Ele atua nos conselhos editoriais do The Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, The Journal of Microscope Enhanced Dentistry, Dentistry Today, e é editor associado da Endodontic Practice. Ele é um visionário clínico, um inventor, um professor, um autor e um defensor de qualquer dentista que deseje experimentar as possibilidades bem-sucedidas da endodontia em sua prática. Ele pode ser contactado por e-mail no endereço johnwest@centerforendodontics.com, ou visitando o centroforendodontics.com.
Divulgação: Dr. West é co-inventor da ProTaper, Wave One, ProGlider, GoldGlider e Calamus Technology (Dentsply Sirona).
