Uma maneira mais precisa de re-tratar canais radiculares

Originalmente publicado no portal Dentistry Today
por Dr. Manor Haaas

INTRODUÇÃO

O resultado clínico de dentes com tratamentos de canal radicular bem feitos e tratamentos restauradores apropriados (como indicado) tem se mostrado muito alto, frequentemente com taxas de sucesso em torno de 90% e taxas de sobrevivência em quase 95% .^1-5 Dito isto, ainda existem alguns tratamentos de canais radiculares que falham e requerem re-tratamento endodôntico não cirúrgico.

Com a incorporação de instrumentos aprimorados, incluindo microscópios odontológicos e imagens por feixe cônico, os canais radiculares falhos agora podem ser diagnosticados e tratados com maior precisão. Radiografias convencionais em 2-D (ou seja, radiografias periapicais e radiografias Panorex) são limitadas em quais informações elas fornecem. Não é incomum ser apresentado a um caso que foi previamente tratado por endo, mas que tem uma patologia apical que é vista apenas em imagens tridimensionais e não em radiografias tradicionais em 2-D.^6,7 (As Figuras 1 e 2 demonstram esse tipo de caso). Portanto, não precisamos mais fazer suposições com as informações limitadas fornecidas a nós com imagens tradicionais.^1,8

Além das informações fornecidas pelas imagens 3-D, podemos avaliar visualmente o interior do dente com grande precisão. Podemos conseguir isso com uma ampliação aprimorada, como lupas de alta ampliação com uma luz no teto ou, melhor ainda, com um microscópio cirúrgico odontológico. Usar essas ferramentas significa que não precisamos olhar para um buraco escuro no dente (o acesso endo). Com tal ampliação, podemos determinar se há uma fratura ou localizar canais não tratados e / ou calcificados que estão frequentemente associados a lesões em canais radiculares falhos. Um exemplo comum é o do canal MV2 não tratado nos molares superiores. Eu discuti o significado do canal MV2 e onde e como procurá-lo no artigo “O infame canal MV2: como encontrá-lo e tratá-lo” (https://www.endovita.com.br/o-infame-canal-mv2-como-encontra-lo-e-trata-lo/).

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Figura 1. Uma radiografia periapical 2-D de um dente sintomático n graus 14 não apresenta patologia.

Figura 2. Uma imagem 3-D do dente n graus 14 mostra uma lesão apical sobre um canal MB2 não tratado.

Figura 3. Vista vestibular do dente n graus 3.

Figura 4. Periapical 2-D pré-operatório, mostrando o dente n graus 3 com uma lesão MV em forma de “J” (setas vermelhas).

O caso a seguir destaca como a incorporação de imagens 3-D e ampliação microscópica aprimorada ajudaram a diagnosticar, planejar e gerenciar um tratamento de canal radicular falho. Isso não teria sido possível antes da disponibilidade de microscópios 3-D / CBCT e microscópios odontológicos.^7,9

RELATO DE CASO
Histórico e Diagnóstico do Caso

A paciente, neste caso, apresentou-se para avaliação e tratamento da dor que sentia no dente n graus 3 ao morder. O dente teve um tratamento de canal há cerca de 15 anos e foi em grande parte restaurado. Como visto na Figura 3, além da recessão gengival, não havia nada significativo sobre os tecidos moles ao longo do dente. Não foram observadas bolsas periodontais isoladas e profundas. No entanto, as coisas não pareciam normais radiograficamente. Havia uma lesão clara (invertida) em “J” ao longo do comprimento da raiz MV (Figura 4). Tradicionalmente, as lesões em forma de J têm sido consideradas uma indicação de uma fratura de raiz vertical. De fato, o tipo de lesão visto neste caso pode ser considerado um caso-referência de fratura de raiz.1
Então, surge agora a questão do planejamento diagnóstico e do tratamento: qual exatamente é o problema com o dente n ° 3? E como deve ser gerenciado?

Gestão Clínica: A Abordagem Convencional

Em anos passados e, de fato, ainda hoje em dia, os médicos não seriam capazes de diagnosticar a patologia endo se usassem apenas imagens em 2-D. E, se a endo estivesse realmente fadada a falhar, muitas vezes teria que re-tratar todas as raízes e canais, na esperança de garantir que nenhum canal problemático fosse deixado para trás: um tipo de abordagem “só para garantir”. Isso se deve à incerteza e ao que chamo de abordagem “espingarda”.

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Figura 5. Vista axial mostrando a lesão centrada em torno do canal MV2 não tratado no dente n graus 3.

Figura 6. Vista coronal, mostrando osso bucal e palatino íntegro e uma lesão apical sobre o canal MV2 não tratado.

Figura 7. Vista sagital, mostrando a lesão apical MV.

Figura 8. Representação volumétrica da visão vestibular do local do dente n graus 3, sem perda óssea vertical.

Esta abordagem convencional significa que o dentista / endodontista pode não conseguir tratar o que precisa ser tratado por não ser capaz de ver a patologia apical. Ou, ele ou ela poderia tratar excessivamente o dente, tratando todos os canais, mesmo que nem todos eles tivessem um problema.

Uma abordagem nova e mais precisa: plano de diagnóstico e tratamento

A fim de diagnosticar precisamente a situação com o dente No. 3, foi realizada uma varredura CBCT 3-D de campo limitado (J. Morita USA). Como visto nas Figuras 5 a 8, a natureza exata da lesão MV foi determinada. Ela estava centrada sobre a saída apical de um canal MV2 não tratado. Ao contrário do que a radiografia periapical 2-D mostrou, a lesão não percorreu o comprimento da raiz MV. Além disso, não havia local isolado de perda óssea vertical. Como tal, a lesão não foi consistente com a de uma fratura de raiz vertical. Além disso, nenhuma patologia apical foi vista sobre as raízes DV e palatinas. Essa informação foi fundamental porque mudou o diagnóstico e o plano de tratamento. Em vez de um provável diagnóstico de fratura radicular e provável extração (ou amputação de raiz), o tratamento recomendado envolveu salvar o dente.

Os possíveis tratamentos incluíram retratamento não cirúrgico do canal radicular ou cirurgia apical. Re-tratamento foi recomendado neste caso, a fim de gerenciar a infecção intra-canal MV que foi a fonte da infecção apical versus simplesmente tratar a infecção apical cirurgicamente e deixar as bactérias no sistema radicular MV.

Tratamento Clínico

Com o auxílio de um microscópio cirúrgico odontológico (ZEISS), o dente foi acessado de forma conservadora e centrada apenas nos orifícios MV1 e MV2. Sob a ampliação e a iluminação aprimoradas do microscópio, o acesso endo e câmara pulpar puderam ser facilmente visualizados. Neste momento, foi importante confirmar a ausência de fraturas internas. O canal MV2 não tratado foi localizado e tratado, juntamente com o canal MV1. Ambos os canais foram tratados com limas manuais (limas C da Dentsply Sirona), juntamente com limas rotatórias NiTi (ProTaper Next da Dentsply Sirona). Comprimentos dos canais foram determinados com o uso de um localizador apical eletrônico (ProMark da Dentsply Sirona). Durante o procedimento, hipoclorito de sódio foi usado como lubrificante e medicamento. Não foi utilizado solvente de guta-percha. Uma vez que a instrumentação foi concluída, os canais foram lavados com mais hipoclorito de sódio, secos e, em seguida, irrigados com EDTA / clorexidina (QMix da Dentsply Sirona). A raiz MV foi medicada com hidróxido de cálcio (Root-Cal da Endo Tech) que foi aplicado com uma espiral lentulo, e o acesso endo foi fechado com uma restauração temporária (Cavit da 3M).

Figura 9. A visão inicial do acesso endo,mostrando o local calcificado do MV2 não tratado no dente No. 3.

Figura 10. Os canais MV1 e MV2 instrumentados, medicados com hidróxido de cálcio.

Figura 11. Vista Intra-acesso dos canais MV1 e MV2, obturados.

Figura 12. Uma radiografia, mostrando a obturação final do MV1 e MV2.

Figura 13. O acesso endo no dente No. 3 foi restaurado com amálgama após re-tratamento endo.

Figura 14. Acompanhamento de um ano, mostrando (1) a ausência da lesão vertical MV pré-operatória (setas vermelhas) e (2) o canal MV2 obturado (seta azul).

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Após uma semana, o paciente retornou e a medicação intracanal foi removida irrigando os canais com hipoclorito de sódio. Os canais foram obturados com guta-percha e um cimento à base de resina (AH Plus da Dentsply Sirona). O pequeno acesso endo foi então restaurado permanentemente pelo dentista referenciado. Como visto no seguimento de um ano, a lesão apical pré-operatória do MV cicatrizou e a paciente estava assintomática (Figuras 9 a 14).

DISCUSSÃO

Tradicionalmente, o caso apresentado provavelmente seria considerado sem esperança. Sua lesão de raiz em forma de J foi, e ainda é, considerada indicativa de uma fratura de raiz vertical. Sem ter que levantar um retalho cirúrgico exploratório ou realizar um acesso endodôntico exploratório, fomos capazes de determinar com facilidade e precisão a natureza exata da lesão como sendo apenas apical e não percorrendo toda a extensão da raiz MV. Além disso, com a varredura 3-D, pudemos determinar a localização exata da patologia endo-relacionada estando somente sobre a raiz MV e não sobre as raízes DV e palatinas. Isso ajudou muito no planejamento do tratamento e no gerenciamento do caso. Depois de tantos anos desde o tratamento endodôntico inicial, se houvesse infecção associada a estas duas raízes, então seria de esperar uma patologia apical sobre elas. Mas nenhuma foi notada, e havia uma razão clara para a lesão apical estar apenas acima da raiz MV: o canal MV2 não tratado. Assim, apenas a raiz MV foi re-tratada. Além disso, era importante re-tratar o canal MV1 e não apenas o MV2 não tratado. Isso é devido às comunicações conhecidas entre os canais MV1 e MV2 na forma de istmos. Veja o artigo publicado na Dentistry Today “O infame canal MV2” (nota do tradutor: também traduzido e publicado aqui no blog da Nova Endovita: (https://www.endovita.com.br/o-infame-canal-mv2-como-encontra-lo-e-trata-lo/).

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A Tabela 1 compara o re-tratamento convencional com a abordagem de re-tratamento mais precisa destacada neste artigo.

COMENTÁRIOS DE FECHAMENTO

Não precisamos mais dar palpites sobre a etiologia dos sintomas associados à falha dos canais radiculares. E não precisamos adotar uma abordagem “espingarda” para o re-tratamento não-cirúrgico da raiz, re-tratando automaticamente todas as raízes e canais. Em vez disso, podemos e devemos considerar tratar apenas o que nossas ferramentas modernas mostram ser a fonte do problema. Fazer isso é mais conservador, menos invasivo e também pode ser mais barato para os pacientes (caso alguém cobre por canal tratado).

Referências

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Iqbal MK, Kim S. For teeth requiring endodontic treatment, what are the differences in outcomes of restored endodontically treated teeth compared to implant-supported restorations? Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22(suppl):96-116.
Fernández R, Cardona JA, Cadavid D, et al. Survival of endodontically treated roots/teeth based on periapical health and retention: a 10-year retrospective cohort study. J Endod. 2017;43:2001-2008.
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Haas M. The infamous MB2 canal: how to find and treat it. Dent Today. 2018;37:90-93.
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Dr. Haas é um especialista certificado em endodontia e dá palestras internacionalmente. Ele é membro do Royal College of Dentists do Canadá e faz parte da equipe da Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto e do Hospital for Sick Children. Ele mantém uma clínica privada em tempo integral limitada à endodontia e microcirurgia em Toronto. Ele pode ser alcançado em haasendoeducation.com.

Divulgação: O Dr. Haas não reporta nenhuma divulgação.