21/10/2016 | Le Fil Dentaire
Por Dr. Eric Bonnet, França
O uso de imagens é um exame complementar essencial em muitas áreas da odontologia e mais particularmente na Endodontia.
Durante os tratamentos endodônticos iniciais ou em um reinício do tratamento, existem diferentes causas de danos do nervo, em relação aos dentes tratados. As causas são as seguintes: superinstrumentação, química das soluções de irrigação (hipoclorito de sódio, EDTA,…) e o transbordamento do material de vedação (Boucher e Azerad).
Quando estamos no nível mandibular, o transbordamento do material de vedação endodôntico e a sua presença no canal dental é uma complicação de possível tratamento endodôntico em setores mandibulares posteriores, cuja expressão clínica é a presença de dores de tipo e intensidade variáveis.
O transbordamento de material de obturação é considerado na maioria das vezes como um possível risco terapêutico desde que as precauções de uso tenham sido respeitadas. Portanto, é fortemente aconselhável durante o tratamento endodôntico, realizar radiografias pré, intra-operatória com o instrumento no lugar e uma radiografia pós-operatória (em várias incidências se necessário). Em situações de risco como nas relações íntimas com elementos nobres (vias nervosas, cavidade…), exames complementares de imagem 2D utilizando imagiologia seccional tornam-se indispensáveis: a CBCT tornou-se a ferramenta de escolha para obter uma imagem tridimensional que nos trará os elementos ausentes.
( Radiografia panorâmica inicial: seguimos perfeitamente o caminho do nervo alveolar inferior em todo seu trajeto. Por outro lado,em relação ao ápice do 45, uma imagem rádio-transparente é susceptível de nos fornecer um diagnóstico errado: afloração do nervo ou lesão da raiz? )
Em nosso caso, a paciente de 51 anos consulta por causa de dores no setor mandibular direito, setor sobre o qual se encontra uma ponte de 3 dentes.
Ao exame clínico, existem sensibilidades recorrentes nesta ponte com reações positivas aos testes na percussão axial e transversal.
No exame radiográfico, a panorâmica mostra uma imagem radio-transparente junto ao ápice do segundo pré-molar (45). Esta imagem representa uma imagem anatômica normal, se consideramos a posição clássica do forame mentual. Visualizamos também muito claramente o trajeto do nervo alveolar.
Além disso, notamos a proximidade desse nervo alveolar com o ápice do 45 ao nível do seu afloramento. As radiografias retro-alveolar, realizada sob duas incidências, confirmam a presença desta reabsorção.
Dada a necessidade de refazer a ponte por razões protéticas, vem à ser justificável uma retomada do tratamento endodôntico deste dente e é então necessário e pertinente, dada a proximidade do nervo alveolar inferior, fazer uma análise por um CBCT para esclarecer os riscos que constituem esta retomada do tratamento endodôntico. Na verdade, o “cone beam” permite uma avaliação morfológica e dimensional em 3D de tipo das lesões por suas características específicas: pixel isotrópico de tamanho pequeno e excelente resolução espacial (Cavezian, 2011).
O CBCT X-Mind Trium (Acteon) tem um sensor de alta resolução (voxel = 75 μm). Isto dá imagens nítidas em todas as circunstâncias, em todas as eixos de visualização. Existem diferentes campos de visão (à escolher entre 40 × 40, 60 × 60 mm, 80 × 80 mm ou 110 × 80 mm). Toda a parametrização deste dispositivo ocorre intuitivamente através do Acteon Imaging Suite (= AIS) software.
As perguntas que o profissional se faz, são as seguintes: existe uma lesão apical real ao lado do 45 e quais são as relações anatômicas específicas entre o nervo alveolar e os ápices dos dentes, a fim de poder realizar este tratamento em boas condições?
Para o profissional, a situação mais delicada é esta onde o nervo se situa na continuidade da trajetória do canal, com um risco de lesão instrumental por superinstrumentação, neurotóxico pela utilização de soluções químicas durante a desinfecção, ou então por compressão por excesso de material.
Sabemos que um trauma deste nervo, mesmo pequeno, pode ter consequências graves tanto para o paciente como para o profissional. A prevenção deste tipo de acidente passa então por uma fina análise de risco pré-operatório, uma implementação do tratamento adequado a este risco, sem esquecer nenhuma informação esclarecedora do paciente durante a primeira consulta.
Vista 3D do setor analisado, mostrando a proximidade da emergência do nervo alveolar inferior com 45.
Como para todo tratamento, uma análise pré-operatória deve destacar a lista de todos os riscos potencialmente incorridos durante a execução do ato endodôntico.
Ela é sempre baseada em primeira intenção no exame clínico e em seguida sobre exames complementares: uma radiografia panorâmica e em seguida fotos periapicais de duas incidências representam os elementos básicos de qualquer análise de primeira intenção. Esta análise então será confrontada aos nossos conhecimentos, que podem ser de ordem anatômica: configuração dos canais, relação com os elementos nobres – ou de ordem técnica: qual anestesia, qual técnica instrumental, qual tipo de obturação?
Mesma vista 3D mas com diferentes eixos de visualização. Podemos assim nos posicionar com precisão na área de interesse do nosso exame afim de obter a melhor análise.
No nosso caso, notamos a proximidade do nervo mandibular com o ápice do 45. Quando um tratamento endodôntico deve ser feito sobre o segundo molar, uma avaliação radiográfica completa deve ser feita para estimar esta distância (Koseoglu e coll.). Deve ser o mesmo para a relação entre o forame mentual e a relação com o segundo pré-molar inferior.
As imagens aqui são muito reveladoras; não há nenhuma dúvida! Não há nenhuma ambiguidade sobre questões que poderíamos nos perguntar. Não há nenhuma relação íntima entre o forame mentual e o ápice do 45. Além disso, não aparece nenhuma radiolucência junto à área apical deste mesmo 45. Então, sem lesão Periapical.
Tela global de leitura de diferentes planos de corte (sagital, coronal e axial) com a visualização em 3D. Além disso, um filtro de redução de artefatos de metal permite limitar o impacto visual deles, e de então diferenciar a natureza dos tecidos dentários e ósseos do metal, com maior precisão.
Vamos tomar a mesma imagem com a representação dos diferentes eixos que são transferidos sobre todos os cortes: isto permite então nos re-situarmos no espaço, durante todos os deslocamentos de eixos que queremos realizar.
Durante o tratamento endodôntico, a utilização de localizador apical eletrônico e de uma radiografia são elementos indispensáveis com respeito a extensão do trabalho. As radiografias devem ser feitas usando limas adequadas ao comprimento do trabalho para evitar as perfurações apicais e possíveis lesões do nervo alveolar inferior.
A superpreparação de um tratamento endodôntico provoca um desaparecimento da constrição apical, o que facilita a passagem de produtos de irrigação e dos materiais de obturação que tem por efeito de criar lesões nervosas do tipo químico ou mecânico.
Reconstrução panorâmica para permitir uma observação precisa da área a estudar. Sobre os cortes coronais, não somente visualizamos a posição de diferentes elementos em “conflito” mas além disso podemos realizar uma biometria extremamente precisa; Aqui, a distância entre o ápice do dente e a parte superior do forame mentual é de 1,7 mm. Podemos utilizar esta imagem para determinar com precisão o comprimento de trabalho do dente do nosso retratamento.
Através do uso sensato do CBCT, nós obtemos informações muito precisas sobre as relações anatômicas. A X-Mind Trium (ACTEON) com um voxel de 75 microns nos traz a exatidão que precisamos durante a terapia endodôntica. A nitidez de suas imagens, os tratamentos de artefatos de metal são vários trunfos que nos trazem um diagnóstico que permitem implementar uma terapêutica imediata, segura e com garantia de uma boa qualidade.
O conhecimento semiológico é um recurso indispensável para o estabelecimento de um plano de tratamento adequado.
Os cortes coronais, espaçados por um milímetro, mostram perfeitamente o afloramento do nervo e suas relações com a 45. Visualizamos a anatomia do canal e a ausência de lesão radio transparente com relação ao ápice deste dente.
Bibliografia
1. BOUCHER Y., AZERAD J. Conséquences nerveuses des traitements endodontiques -Chap. 5 livre Stéphane SIMON SCARFE W.C., LI Z., ABOELMAATY W., SCOTT S.A. & FARMAN A.G.
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SOBRE O AUTOR
Dr. Eric BONNET
Doutor em Cirurgia Dentária
Doutor da Universidade Claude Bernard (França)
Antigo assistente da Faculdade de Odontologia de Lyon
Fonte: https://www.lefildentaire.com/articles/clinique/endodontie/approche-l-imagerie-trois-d-en-endodontie/
