Aplicações clínicas da tecnologia de Localizador Apical

Originalmente publicado no portal Dentistry Today
por Dr. Wyatt Simons
Tradução: Fernanda Morato

INTRODUÇÃO

A tecnologia afetou a maioria dos aspectos de nossas vidas. As casas são inteligentes, os carros dirigem por conta própria e os celulares são mais poderosos do que qualquer computador disponível quando o homem pousou na lua, há 50 anos. O inventor Ray Kurzweil disse: “A tecnologia vai além da mera fabricação de ferramentas; é um processo de criação de tecnologia cada vez mais poderosa usando as ferramentas da rodada anterior de inovação.” Os clínicos que hoje desfrutam de tratamento endodôntico foram beneficiados por esse aumento aparentemente exponencial da tecnologia. Por exemplo, o recente avanço da adição da terceira dimensão à nossa imagem na Tomografia Computorizada de Feixe Cônico evolucionou nossa capacidade de ver e tratar sistemas de canais radiculares doentes.1 Não faz muito tempo que um clínico tinha apenas uma radiografia reta e uma angular para estimar a anatomia tridimensional de sistemas de canais radiculares únicos. Atualmente, os clínicos manipulam imagens em 3D de alta resolução dos sistemas de canais radiculares antes e durante o tratamento. Essa análise da anatomia individual do canal radicular e dos tecidos periodontais circundantes teve um impacto profundo em nossa capacidade de diagnosticar e tratar com precisão a doença endodôntica.2-4

Dois avanços tecnológicos atualmente disponíveis para ajudar os clínicos que fornecem tratamento endodôntico incluem o uso de radiografia digital e tecnologia de localização de ápice. Essas tecnologias relativamente modernas oferecem informações dinâmicas aos clínicos, à medida que elas navegam pelo tratamento. Esse feedback auxiliar fornece ao clínico o conhecimento da posição dos dispositivos endodônticos em relação às ligações periradiculares durante o tratamento. Isso é benéfico para todos os clínicos, independentemente da duração do trabalho e das preferências de nível de obturação.

Muitos clínicos estabelecem estimativas pré-operatórias dos comprimentos dos canais e usam a sensação tátil ao navegar pelos sistemas de canais radiculares. Para refinar essas estimativas de comprimento, são empregadas radiografias digitais e tecnologias de localização de ápices durante a exploração do sistema de canais radiculares.5 Este artigo destaca casos clínicos que ilustram como os clínicos podem usar a tecnologia de localização de ápices para orientar a exploração, instrumentação e obturação de sistemas de canais radiculares.

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Figura 1 a. A radiolucência da raiz média foi observada na radiografia digital pré-operatória em 2-D.

Figura 1b. Um portal lateral de saída doente foi visto alimentando essa radiolucência na renderização da Tomografia Computorizada de Feixe Cônico em 3-D. Isso ajudou no diagnóstico de uma lesão de origem endodôntica.

Figura 1c. Uma radiografia digital de trabalho que foi tirada quando o Localizador Apical alertou que a lima estava em contato com o tecido perirradicular, vários milímetros antes do comprimento de trabalho principal. Esse feedback ajudou a limitar o excesso de instrumentação.

Figura 1d. Radiografia digital pós-operatória que revela obturação do canal lateral da raiz mesial.

Verificação da anatomia do canal radicular com Localizador Apical

A tecnologia Localizador Apical é uma ferramenta inestimável na avaliação e tratamento de sistemas individuais de canais radiculares. Ele fornece informações valiosas ao clínico relacionadas à posição dos instrumentos em relação aos tecidos perirradiculares ao explorar os sistemas de canais radiculares. Esse feedback aumenta a segurança e a eficácia do nosso tratamento à medida que navegamos e determinamos os comprimentos de trabalho precisos. Por exemplo, ajuda a controlar o excesso de instrumentação da anatomia acessória. O caso 1 mostra um caso em que o comprometimento de um canal lateral doente foi confirmado com a tecnologia Localizador Apical e a instrumentação excessiva do canal lateral conhecido foi limitada. A radiolucência exclusiva da raiz média foi vista pela primeira vez na radiografia digital pré-operatória na Figura 1a. A radiografia digital em 2-D não foi definitiva na avaliação da fonte da lesão radiolucente; no entanto, o diagnóstico de uma lesão de origem endodôntica foi apoiado pela avaliação da Tomografia Computorizada de Feixe Cônico. A Figura 1b é a representação em 3-D da Tomografia Computorizada de Feixe Cônico do portal lateral doente da saída que alimenta a infecção endodôntica. Observou-se que o canal lateral estava no centro da lesão, que é a maneira típica pela qual a ligação perirradicular é afetada pelos sistemas de canais radiculares doentes.6,7 A Figura 1c é uma radiografia digital feita quando o Localizador Apical leu que a ponta fortemente curvada de uma lima #15 rígida engatou no ligamento periodontal. Nesse caso, a tecnologia do Localizador Apical ajudou a evitar o excesso de instrumentação quando o canal lateral foi engatado vários milímetros antes do comprimento de trabalho principal. A Figura 1d é a radiografia pós-operatória que revela a obturação do portal lateral de saída do sistema de canais radiculares que alimenta a lesão.

Verificação do Localizador Apical do ápice anatômico

A imagem tridimensional ajudou a superar a dificuldade de avaliar a diferença entre o ápice radiográfico 2D e o verdadeiro ápice anatômico de um sistema de canais radiculares.1,3 Essa diferença entre o terminal radiográfico e o verdadeiro terminal anatômico dos sistemas de canais radiculares é uma ocorrência comum.6 Mesmo quando essa diferença é conhecida e estudada com imagens em 3D, a tecnologia Localizador Apical pode ser uma ferramenta valiosa para medir ainda mais os comprimentos de trabalho. Foi demonstrado que a tecnologia Localizador Apical é mais precisa na determinação dos comprimentos de trabalho que a radiografia, mas geralmente ainda é recomendável que o clínico prudente utilize a tecnologia de radiografia e Localizador Apical para obter comprimentos de trabalho precisos.8

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Figura 2a. Uma Tomografia Computorizada de Feixe Cônico sagital através do segundo molar inferior doente, revelando reabsorção da raiz apical.

Figura 2b. Uma fatia de Tomografia Computorizada de Feixe Cônico frontal através da raiz distal ajudou a visualizar o terminal do canal principal em comparação com o terminal radicular.

Figura 2c. Uma radiografia digital de trabalho foi adquirida para visualizar onde o Localizador Apical mediu eletronicamente o contato com tecidos radiculares.

Figura 2d. A radiografia digital pós-operatória mostra obturação que fica perto do final da raiz distal, mas provavelmente próxima do terminal anatômico do canal.

O caso 2 destaca esse desafio de determinar um comprimento de trabalho preciso. A Figura 2a é uma fatia sagital da Tomografia Computorizada de Feixe Cônico através de um segundo molar inferior com infecção endodôntica crônica, resultando na reabsorção da raiz apical. A fatia de Tomografia Computorizada de Feixe Cônico frontal através da raiz distal na Figura 2b ajudou na visualização adicional da anatomia do canal radicular doente. A aplicação clínica da tecnologia Tomografia Computorizada de Feixe Cônico para o diagnóstico e tratamento da reabsorção radicular é bastante benéfica.9 Apesar de desafiador, o estudo pré-operatório da anatomia e infecção endodôntica foi útil, o refinamento do verdadeiro comprimento do trabalho foi aprimorado durante o tratamento com o uso da tecnologia Localizador Apical. A Figura 2c é uma radiografia digital feita quando o Localizador Apical leu que o arquivo endodôntico estava em contato com os tecidos periodontais. Esta radiografia digital destaca a diferença bidimensional que ocorre frequentemente entre o terminal radiográfico e o verdadeiro portal de saída do sistema do canal radicular. A Figura 2d é a radiografia pós- operatória. Ele revela obturação que está aquém do terminal radiográfico da raiz, mas provavelmente em estreita aproximação ao verdadeiro terminal anatômico do sistema do canal radicular doente.

Figura 3. O dispositivo de obturação Localizador Apical mostrado aqui é produzido com diferentes tamanhos de guta-percha moldada em um transportador de remoção. O transportador estende todo o comprimento da guta-percha, permitindo a funcionalidade do Localizador Apical antes da remoção do transportador durante a obturação.

Figura 4. Esta radiografia digital angular e pós-operatória revela o resultado do processo de obturação guiada pelo Localizador Apical em um complexo molar superior.

Controle do Localizador Apical de instrumentação rotatória

Além dos benefícios do uso da tecnologia Localizador Apical durante a exploração da anatomia do canal radicular e do estabelecimento de comprimentos de trabalho, a tecnologia Localizador Apical tem grande eficácia na regulação da instrumentação rotatória.10 O benefício de limitar a funcionalidade rotatória quando uma lima é medida eletronicamente para estar bem próxima aos com os tecidos perirradiculares é evidente. O uso da tecnologia Localizador Apical com nossos sistemas rotatórios está se tornando mais difundido. Existem maneiras simples de conectar anexos básicos do Localizador Apical a limas rotatórias e existem sistemas rotatórios disponíveis com a tecnologia do Localizador Apical incorporada.

Uso do Localizador Apical na obturação

Uma nova fronteira para maximizar os benefícios da tecnologia do Localizador Apical está em seu uso na obturação. Um dispositivo de obturação que utiliza a tecnologia do Localizador Apical para orientar a colocação e entrega de guta-percha é mostrado na Figura 3. Este dispositivo compreende tamanhos variados de plugues de guta-percha moldados em um transportador removível que estende todo o comprimento do dispositivo. Esse projeto permite a funcionalidade do localizador de ápice durante a obturação.11,12 Foi desenvolvido para focar em levar a tecnologia do Localizador Apical aos clínicos para ajudar a superar o desafio de adquirir um preenchimento apical preciso. O desenvolvimento atual foi focado em seu uso para facilitar um preenchimento automático guiado pelo Localizador Apical de todo o sistema de canais radiculares em uma única etapa. A Figura 4 é uma radiografia digital pós- operatória que revela o resultado do uso deste dispositivo de obturação guiado pelo Localizador Apical em um molar superior complexo.

Figura 5a. Radiografia digital do dispositivo de obturação Localizador Apical posicionado em um canino de 32 mm.

Figura 5b. Uma radiografia digital feita após o processo de obturação automatizada foi concluída. O dispositivo foi removido e o nível de obturação foi estendido até o nível desejado para a colocação posterior.

Figura 6a. Radiografia digital do dispositivo de obturação Localizador Apical, posicionado no canal distal de um molar inferior. Nesse caso, o final do dispositivo foi pré dobrado para facilitar sua colocação ao redor da curva apical.

Figura 6b. A radiografia digital pós-obturação revelou a capacidade do dispositivo de produzir condições favoráveis à formatação de todo o canal em uma etapa automatizada.

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O caso 3 revela a posição deste dispositivo em um canino superior de 32 mm. A Figura 5a é uma radiografia digital feita quando o Localizador Apical confirmou eletronicamente que o tampão apical de guta-percha estava em sua posição desejada em relação ao ligamento periodontal. Após confirmar o ajuste com o Localizador Apical, o processo de obturação automatizada foi ativado. Esse processo aqueceu e moldou a guta-percha apical e foi seguido pela remoção do transportador e obturação em 3D do canal remanescente até o nível desejado. A Figura 5b mostra o nível de obturação que foi estabelecido para a colocação posterior.

O caso 4 destaca como a tecnologia do Localizador Apical aprimora a precisão do posicionamento do dispositivo de obturação. A Figura 6a é uma radiografia digital da posição do dispositivo no canal distal de um molar inferior. Nesse caso, a extremidade do dispositivo foi pré-dobrada para facilitar o posicionamento em torno da curva apical. A conscientização tátil do ajuste do dispositivo ao redor da curva apical foi confirmada com a tecnologia Localizador Apical. O dispositivo foi então empregado para produzir condições favoráveis à formatação e foi removido como parte da obturação de todo o canal. A Figura 6b mostra o resultado do processo de obturação automatizada em uma etapa.

DISCUSSÃO

O Dr. John West, educador endodôntico internacional e entusiasta, compara o benefício da tecnologia Localizador Apical ao de obter conhecimento local quando vamos para novos lugares. Os clínicos endodônticos têm a sorte de se beneficiar do conhecimento local que a tecnologia do Localizador Apical nos fornece sobre a anatomia do canal radicular individual, enquanto exploramos as complexidades únicas que cada sistema de canal radicular oferece. Esse conhecimento aumenta a precisão de nosso ofício, pois fornece informações valiosas à medida que realizamos o tratamento do canal radicular. Este artigo se concentra em exemplos clínicos de como a tecnologia do Localizador Apical fornece ao clínico mais informações ao explorar, envolver e obter sistemas de canais radiculares. Esse conhecimento local adjuvante ajuda nos requisitos obrigatórios essenciais para os clínicos ao realizar o tratamento do canal radicular. Um dos pioneiros lendários da profissão endodôntica, Dr. Herbert Shilder, aconselhou a nunca subestimar o tratamento do canal radicular. Ele alertou que mesmo o clínico mais qualificado poderia ter problemas se a atenção tenaz aos detalhes não fosse respeitada.

Atualmente, os clínicos endodônticos têm muito mais ferramentas do que os pioneiros de nossa profissão. Esses visionários usavam uma chama aberta para aquecer a guta-percha para estabelecer seus objetivos de sucesso; no entanto, foi seu compromisso com a excelência que norteou seus resultados. A paixão e o compromisso de oferecer o mais alto nível de atendimento possível a nossos pacientes impulsiona nossos resultados mais do que a tecnologia.

COMENTÁRIOS FINAIS

Os avanços futuros em endodontia certamente se basearão em avanços anteriores. Esses avanços se esforçarão para permitir que os clínicos alcancem seus objetivos de maneira reprodutível para obter resultados bem sucedidos com mais facilidade. A endodontia clínica agora é sofisticada e divertida, e sem dúvida se tornará mais agradável e melhor à medida que a tecnologia evoluir. As futuras descobertas tecnológicas provavelmente irão unir os benefícios da tecnologia Tomografia Computorizada de Feixe Cônico na produção de renderizações em 3D de alta resolução com tecnologias semelhantes à tecnologia do Localizador Apical, fornecendo ao clínico feedback ao vivo sobre onde eles estão enquanto viajam pelos meandros dos sistemas de canais radiculares individuais . Aproveite a exploração!

Referências

1. Patel S. New dimensions in endodontic imaging: Part 2. Cone beam computed tomography. Int Endod J. 2009;42:463-475.
2. Stavropoulos A, Wenzel A. Accuracy of cone beam dental CT, intraoral digital and conventional film radiography for the detection of periapical lesions. An ex vivo study in pig jaws. Clin Oral Investig. 2007;11:101-106.
3. Matherne RP, Angelopoulos C, Kulild JC, et al. Use of cone-beam computed tomography to identify root canal systems in vitro. J Endod. 2008;34:87-89.
4. Patel S, Dawood A, Mannocci F, et al. Detection of periapical bone defects in human jaws using cone beam computed tomography and intraoral radiography. Int Endod J. 2009;42:507-515.
5. Burch JG, Hulen S. The relationship of the apical foramen to the anatomic apex of the tooth root. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1972;34:262-268.
6. Schilder H. Filling root canals in three dimensions. Dent Clin North Am. November 1967:723-744.
7. Schilder H. Canal debridement and disinfection. In: Cohen S, Burns RC. Pathways of the Pulp. St. Louis, MO: Mosby; 1976:111-133.
8. Saraf PA, Ratnakar P, Patil TN, et al. A comparative clinical evaluation of accuracy of six apex locators with intraoral periapical radiograph in multirooted teeth: an in vivo study. J Conserv Dent. 2017;20:264-268.
9. Cohenca N, Simon JH, Mathur A, et al. Clinical indications for digital imaging in dento-alveolar trauma. Part 2: root resorption. Dent Traumatol. 2007;23:105-113.
10. Cruz ATG, Wichnieski C, Carneiro E, et al. Accuracy of 2 endodontic rotary motors with integrated apex locator. J Endod. 2017;43:1716-1719.
11. West JC. A Novel Approach to Apical Gutta Percha Control and Sealing of the Root Canal Systems [MSD presentation]. Seattle, WA: University of Washington; 2012.
12. Simons WD. 3D apical cork—part 3. Endodontic Practice US. 2014;7:32-34.

Dr. Simons é um diplomata do Conselho Americano de Endodontia. Ele recebeu seu diploma de Doutor Cirurgião Dentista pela Universidade do Pacífico, Escola de Odontologia Arthur A. Dugoni e completou seu treinamento de pós-doutorado em Endodontia na Universidade de Boston. O Dr. Simons está comprometido com o avanço da profissão de endodontia e é apaixonadamente dedicado a inspirar os clínicos a alcançar seu potencial. Ele fundou o Signature Specialists em San Clemente, Califórnia, em 2004, onde pratica e fornece demonstrações de pacientes ao vivo. Ele deu palestras em nível nacional com apresentações focadas no tratamento de pacientes ao vivo. Ele publicou muitos artigos em revistas nacionais e internacionais. Dr. Simons é o inventor do sistema de obturação CORK, que está em desenvolvimento. O Dr. Simons pode ser contatado pelo e-mail wdsimons@corkendo.com.

Divulgação: Dr. Simons possui 4 patentes sobre o uso da tecnologia de localização de ápices na obturação.