A Tecnologia da Crença: Você é Capaz de Salvar Dentes "Impossíveis de Salvar"

Originalmente publicada na Dentistry Today

INTRODUÇÃO

Você já parou para refletir que, como dentistas, estamos vivendo em uma época verdadeiramente incrível? Temos uma tecnologia incrível ao nosso alcance, e os pacientes têm acesso sem precedentes aos cuidados odontológicos.

Mas, não importa o quão brilhante e moderna seja a tecnologia disponível, se os dentistas acreditarem que um dente não pode ser salvo, automaticamente se torna impossível salvá-lo. Todos nós fomos ensinados a cultivar certas crenças na faculdade de odontologia. No entanto, você já pensou: “Será que esse dente responderia ao tratamento?” Lembrando do seu treinamento, porém, você decidiu que a opção mais segura era extraí-lo.

Ao longo dos anos como endodontista praticante, tive o privilégio de testemunhar tantos dentes “impossíveis de salvar” serem salvos que eu sabia que precisava reexaminar minhas próprias crenças.

Hoje, me vejo como uma salvadora de dentes e gostaria de encorajar a todos nós a abrir-nos a novas crenças sobre quais dentes podem ser salvos. Dessa forma, podemos servir nossos pacientes em um nível ainda mais elevado.

Os dentes são extremamente importantes, mas, como os tratamos todos os dias, às vezes perdemos de vista o quadro geral.

E se nossas crenças fossem a peça mais importante de tecnologia que realmente precisamos atualizar? Reserve um momento, dê um passo para trás e pense sobre isso. Eu vejo nossos dentes como pequenos templos dentro de nossas bocas – a porta de entrada para nossos corpos. Nossos dentes ajudam a nutrir e hidratar nossos corpos e nos dão confiança quando sorrimos. Os dentes são preciosos e nascemos com eles por muitas razões.

Acredito que agora estamos sendo chamados a mudar nossas crenças em relação a salvar versus extrair essas preciosas pérolas que a Mãe Natureza nos deu a cada um de nós. Dessa forma, podemos ajudar de coração nossos pacientes.

Podemos confiar em nós mesmos para salvar dentes e podemos confiar no incrível poder do corpo humano para se curar quando recebe o tratamento adequado. Acredite no seu poder de cura como dentista.

No entanto, não estou pedindo para você mudar suas crenças sem evidências. Por isso, vou usar histórias reais de dentes da minha própria prática para explorar algumas das maiores e mais comuns crenças odontológicas sobre dentes “impossíveis de salvar”. Uma vez que mudemos essas crenças para as novas crenças atualizadas que vou propor, poderemos ter um impacto duradouro e positivo nos pacientes que atendemos. Acompanhe-me pela Jornada dos Dentes e espero que você se sinta inspirado, capacitado e pronto para atualizar suas crenças.

CRENÇA COMUM Nº 1: GRANDES LESÕES NÃO SE CURAM

Como você se sente quando se depara com uma grande lesão? Se você está pensando: “É sem esperança; vamos extrair”, você não está sozinho, meu amigo. Na comunidade de profissionais de odontologia, existem opiniões divergentes sobre se esses dentes devem ser extraídos ou preservados.

É fácil se preocupar com a quantidade de perda óssea ao redor do dente. O ensino geral na odontologia é que o dente não responderá ao tratamento, especialmente quando há perda da placa cortical bucal. Nessa situação, não é incomum para nós, dentistas, acreditar que o tratamento não funcionará.

Mas há uma luz de esperança. Podemos realmente ver a cicatrização nesse cenário quando mudamos nossa maneira de pensar.

Compreender o diagnóstico pulpar do dente e, além disso, entender o fato de que quando um paciente tem polpa necrótica, isso criará perda óssea, é uma parte essencial dessa discussão.

Às vezes, essa perda óssea é pequena e, às vezes, é enormemente grande. Isso varia de caso para caso e de paciente para paciente, então eu incentivo que não julguemos rapidamente essas situações com uma afirmação geral. Se olharmos apenas para a radiografia e tratá-la com base no tamanho dessa lesão, sem fazer nenhum teste diagnóstico endodôntico, estaremos fazendo um diagnóstico baseado nas crenças limitantes que foram impressas em muitos de nós por nossos professores anteriores. E isso significa que, apesar de nossas melhores intenções e aspirações, podemos estar prejudicando nossos pacientes.

É hora de entender verdadeiramente o processo da doença e assumir nosso papel de super-heróis como dentistas para salvar dentes.

Uma história de dente sobre uma radioluscência periapical gigante

Vamos pegar, por exemplo, uma mulher de 46 anos que se apresentou em meu consultório depois que seu dentista encontrou uma radioluscência periapical ao redor do dente nº 31. Ela estava assintomática e havia uma quantidade significativa de perda óssea circunferencial.

Realizei meus testes diagnósticos endodônticos e descobri que o dente não apresentava resposta ao frio, não doía à percussão e não tinha mobilidade, acredite ou não. Além disso, havia uma sondagem média-bucal de 9 mm (todas as outras áreas do dente foram sondadas normalmente). Diagnostiquei o dente como polpa necrótica e abscesso apical crônico no dente nº 31 (Figuras 1a e 1b).

Figura 1a. Radiografia periapical pré-operatória do dente nº 31.

Figura 1b. Radiografia bite-wing pré-operatória do dente nº 31.

Na maioria das vezes, quando apresento esse caso em minhas palestras, pergunto à plateia: “Qual seria o seu plano de tratamento?” A resposta que mais recebo é “Extração”. Isso ocorre porque nós, dentistas, fomos ensinados a acreditar que lesões desse tamanho são incapazes de cicatrizar.

No entanto, o que é importante entender é que o diagnóstico endodôntico (e não o tamanho da lesão) é o que guiará você para o plano de tratamento correto.

Lembre-se de que polpas necróticas causam perda óssea e, às vezes, essa perda óssea pode ser massiva. Isso simplesmente acontece de ser o que é natural para aquele paciente específico, incluindo o caso que estou compartilhando com você aqui.

Como endodontista, aprendi a reformular as crenças que aprendi na faculdade de odontologia e a confiar no meu diagnóstico. Portanto, neste caso, fiz o tratamento de canal (Figura 1c).

Figura 1c. Radiografia final pós-operatória imediata de obturação do dente nº 31.

Agora, é apenas uma questão de dar ao corpo o tempo necessário para regenerar esse osso. Isso é importante quando se trata de acompanhamento de pacientes em endodontia. Um ano depois, testemunhei sua grande recuperação. Alguns podem chamar isso de milagre, mas não é. É simplesmente o superpoder que existe em todos nós: a capacidade de regenerar nosso próprio osso (Figura 1d).

Figura 1d. Radiografia de acompanhamento de um ano do dente nº 31.

E aos 2 anos pós-operatórios, houve ainda mais deposição óssea e maturação (Figura 1e).

Figura 1e. Radiografia de acompanhamento de dois anos do dente nº 31.

Tudo isso ocorreu apenas com o tratamento de canal. Não houve outra intervenção odontológica.

Essa não é uma história de sucesso isolada. Isso pode acontecer repetidas vezes em qualquer prática, desde que confiemos no que nossos corpos são capazes de fazer, como regenerar ossos, desde que tenhamos tempo suficiente e cicatrização.

Compartilhando esse caso, pretendo que entendamos e confiemos em nosso diagnóstico para salvar dentes. Quando compreendemos a etiologia do processo da doença, podemos elaborar um plano de tratamento mais eficaz e significativo, no qual podemos ter confiança de que servirá nossos pacientes.

Mas se fomos ensinados que grandes lesões não se curam e impomos essa crença em nossos pacientes, podemos levá-los na direção errada. Muitos outros dentistas teriam extraído esse dente.

Acredito que, quando nós, profissionais de saúde, conseguimos redefinir nossas crenças odontológicas e confiar que as lesões podem cicatrizar com o tratamento endodôntico, independentemente do tamanho delas, podemos servir nossos pacientes da melhor maneira possível.

Crença de salvar dentes nº 1: Lesões podem cicatrizar com tratamento endodôntico, independentemente do tamanho delas.

CRENÇA COMUM Nº 2: A RADIOLUCÊNCIA EM FORMA DE J SIGNIFICA QUE O DENTE ESTÁ FRATURADO

A radiolucência em forma de J certamente tem uma má reputação ao fazer um diagnóstico endodôntico. E apesar de ter mais de uma década de experiência endodôntica como especialista, ainda me faz duvidar dos meus próprios diagnósticos quando as vejo.

No entanto, agora sabemos e aceitamos que o corpo humano buscará o caminho de menor resistência para drenar uma infecção, e isso pode simplesmente parecer uma radiolucência em forma de J, o que significa que o dente não está rachado de forma alguma.

Se há uma coisa que eu poderia mudar na educação endodôntica nas faculdades de odontologia, seria enfatizar o fato de que as radiolucências em forma de J não são sinônimo de fraturas radiculares.

Se você está questionando a sondagem na região médio-vestibular porque você, assim como eu, foi ensinado que uma sondagem equivale a uma fratura radicular e, portanto, a um dente não restaurável, quero abordar sua preocupação. Também não é verdade que uma área que sofre sondagem esteja sempre associada a uma fratura radicular. Uma sondagem pode simplesmente significar que o corpo encontrou o caminho de menor resistência para drenar a infecção e criou um trajeto sinusal (daí o diagnóstico de abscesso apical crônico).

Esse trajeto sinusal pode drenar pelo sulco e não precisa parecer uma espinha na gengiva. Infelizmente, esse trajeto sinusal clinicamente se assemelha a uma sondagem associada a uma fratura radicular, o que definitivamente complica o diagnóstico endodôntico e cria uma camada de incerteza.

Vamos explorar um exemplo para ilustrar esse ponto.

Um Conto de Dente com Radiolucência em Forma de J

Uma mulher de 38 anos havia realizado um tratamento endodôntico anterior que parecia estar falhando. Quando examinei suas radiografias pré-operatórias, pude ver aquela notória radiolucência em forma de J ao redor da raiz mesial e até mesmo alguma perda óssea ao redor da raiz distal (Figuras 2a e 2b).

Figura 2a. Radiografia periapical pré-operatória do dente nº 30.

Figura 2b. Radiografia interproximal pré-operatória do dente nº 30.

Meus testes de diagnóstico mostraram que havia uma moderada sensibilidade à percussão e, obviamente, nenhuma resposta ao frio. Todos os outros achados estavam dentro dos limites normais, exceto pela sondagem de 9 mm na região médio-vestibular. O diagnóstico foi um abscesso apical crônico em dente nº 30 com tratamento prévio.

Também obtive uma tomografia cone beam pré-operatória, que delineava com mais clareza a radiolucência em forma de J clássica (Figuras 2c a 2f).

Figura 2c. Vista sagital pré-operatória por tomografia cone beam do dente nº 30.

Figura 2d. Vista axial pré-operatória por tomografia cone beam do dente nº 30.

Figura 2e. Vista coronal pré-operatória por tomografia cone beam da raiz mesial do dente nº 30.

Figura 2f. Vista coronal pré-operatória por tomografia cone beam da raiz distal do dente nº 30.

Tive uma longa conversa com a paciente para apresentar todas as opções de tratamento, incluindo o retratamento endodôntico versus extração. Isso ocorre porque sempre quero capacitar meus pacientes com conhecimento para que possam fazer as melhores escolhas para sua saúde.

Decidimos juntas que nos sentíamos confortáveis em tentar o retratamento para ver se poderíamos salvar o dente. Eu disse a ela que, se encontrasse uma fratura interna sob ampliação, teria que encaminhá-la para extração.

No entanto, a paciente queria fazer o que fosse necessário para salvar seu dente, o que significava dar uma chance ao tratamento. Eu concordei com esse plano porque, ao longo dos anos, dar aos dentes uma chance me permitiu ver a magia que nossos corpos são realmente capazes de fazer.

Ao remover a guta-percha e inspecionar cuidadosamente as paredes internas do dente, não vi nenhum sinal de fratura, então prossegui com a obturação do dente (Figuras 2g e 2h).

Figura 2g. Radiografia imediata pós-operatória do dente nº 30.

Figura 2h. Radiografia pós-operatória em ângulo do dente nº 30.

Como mencionado anteriormente, o acompanhamento é a chave para entender o processo de cicatrização em endodontia. Eu a vi novamente em meu consultório um ano após o tratamento. Ela havia quase completamente regenerado todo o osso (Figura 2i).

Figura 2i. Radiografia de acompanhamento de um ano.

Essa paciente ainda tem um pouco mais de cicatrização a fazer, mas isso continuará acontecendo com o tempo. Ela fez um progresso notável para uma lesão desse tamanho, que se estendeu até a área furcal. Tudo isso significa que pode levar um pouco mais de tempo para cicatrizar. O osso é lento para crescer, então quando você vê uma lesão dessa magnitude e forma, pode levar alguns anos para se reconstituir completamente com osso. “O osso pode crescer” é outra crença poderosa que incentivo a todos nós a incorporar em nossas práticas, a fim de servir plenamente nossos pacientes.

Crença de salvar dentes nº 2: Radiolucências em forma de J podem ser passíveis de tratamento e restauração.

CRENÇA COMUM NO. 3: QUANDO UM CANAL NÃO PODE SER VISTO EM UMA TOMOGRAFIA CONE-BEAM, SIGNIFICA QUE ELE NÃO EXISTE

É geralmente aceito que o canal MV2 de um primeiro molar superior é um dos canais mais difíceis de encontrar e tratar no mundo da endodontia. A tecnologia de tomografia cone-beam, sem dúvida, foi um divisor de águas para mim em relação a esse canal. Mas também pode ser uma armadilha se não estivermos preparados para interpretar corretamente as imagens.

Encontrar o suporte adequado na interpretação dessas imagens também pode ser um desafio após investirmos na tecnologia de tomografia cone-beam, então quero compartilhar alguns segredos que aprendi, esperando que você tenha mais facilidade para ter sucesso.

Uma História de Dente com Canal MV2

Esse paciente do sexo masculino, de 42 anos, precisava de um tratamento de canal devido a um alto nível de dor. As radiografias pré-operatórias mostravam uma restauração composta profunda no dente número 2 (Figuras 3a e 3b). Os testes de diagnóstico endodôntico revelaram que ele apresentava dor persistente ao frio e sensibilidade à percussão. Todos os outros testes estavam dentro dos limites normais. Eu diagnostiquei o dente número 2 como pulpites irreversíveis sintomáticas e periodontite apical sintomática.

Figura 3a. Radiografia periapical pré-operatória do dente número 2.

Figura 3b. Radiografia interproximal pré-operatória do dente número 2.

Antes de iniciar qualquer tratamento de canal, sempre gosto de entender a anatomia interna do canal de um dente antes do procedimento. Portanto, fiz uma tomografia cone-beam (Figuras 3c a 3e).

Figura 3c. Visão sagital pré-operatória da tomografia cone-beam do dente número 2.

Figura 3d. Visão axial pré-operatória da tomografia cone-beam do dente número 2.

Figura 3e. Visão coronal pré-operatória da tomografia cone-beam do dente número 2.

A visão axial da tomografia cone-beam é onde um dentista poderia facilmente ficar confuso (Figura 3d). Ao olhar para o dente número 2, parece que existem apenas 3 canais: os canais MV, DV e P. No entanto, quando olhamos para a raiz de conexão do canal MV com o canal P, há definitivamente mais espaço que poderia abrigar um canal minúsculo, mesmo que não seja possível ver um quarto canal na imagem.

É realmente importante observar sua tomografia cone-beam em todas as suas visualizações. Nessas situações, eu particularmente gosto de observar o dente na visualização coronal (Figura 3e).

Imagine uma linha passando pelo orifício MV e o orifício P (a partir da seção axial). Isso cria a fatia coronal que você está vendo (Figura 3e). E agora podemos ver que há um canal MV2 que não pôde ser visto claramente na visão axial (Figura 3d).

O que isso me disse sobre esse caso, mesmo antes de eu acessar o dente? Isso me disse que encontrar esse MV2 seria uma tarefa difícil.

Se olharmos apenas para a visão axial, seria tão fácil acreditar que não há MV2 neste caso. Infelizmente, isso teria resultado em uma falha no tratamento de canal no futuro, o que nem o dentista nem o paciente desejariam! É por isso que a ideia de que canais que não podem ser vistos em uma tomografia cone beam simplesmente não existem é, no final das contas, uma crença falsa que cada um de nós precisa examinar.

Lembre-se das 2 regras principais dos tratamentos de canal: os tratamentos de canal só funcionam quando (1) encontramos todos os canais e (2) chegamos até o final de cada canal.

Como observação adicional, essa pode ser uma ótima maneira de realizar uma avaliação de risco e ver se este é um caso que você deseja tratar em sua prática ou encaminhar para um especialista. Na minha opinião, esse tipo de configuração de canal é um dos mais difíceis de tratar.

Sou incrivelmente grata por poder entender o nível de dificuldade da anatomia do canal antes mesmo de iniciar o tratamento, graças ao meu tomógrafo cone beam. Isso me permite ter uma conversa mais significativa com meus pacientes e também gerenciar suas expectativas ao longo do processo de tratamento.

Com todas essas informações adicionais e orientações do meu exame cone beam, pude concluir este caso com a confiança de que estava tratando todo o dente (Figuras 3f a 3h).

Espero que adotemos coletivamente uma nova crença capacitadora que possa levar à preservação de dentes: que o canal MV2 está quase sempre presente, mesmo que não seja fácil de ver. É melhor assumir sua presença do que correr o risco de um tratamento de canal falho e retratamento.

Crença de salvar dentes nº 3: O canal MV2 está quase sempre presente, mesmo que não seja fácil de ver.

CRENÇA COMUM Nº 4: QUANDO UM DENTE AINDA APRESENTA SINTOMAS APÓS O TRATAMENTO DE CANAL, O DENTE DEVE ESTAR FRATURADO

Um dos aspectos mais frustrantes de ser um endodontista é quando você completa um tratamento de canal perfeito e o dente ainda incomoda o paciente depois. Não acontece com muita frequência, mas quando acontece, pode ser tão desanimador.

A incerteza sobre o motivo pelo qual o dente ainda causa dor ao paciente pode ser frustrante. A explicação típica que ouço os dentistas darem aos pacientes é que o dente está fraturado e agora precisa ser extraído.

Mas, se realmente pensarmos sobre isso, essa determinação não serve realmente aos nossos pacientes. Na maioria das vezes, nessas situações, o dente não está fraturado, mas sim há alguma contaminação bacteriana no dente. Portanto, minha recomendação é retratar o canal antes de condenar o dente. Considere isso: você extrairia seu próprio dente ou o dente de seu filho, ou daria a ele uma nova chance?

Essa mesma situação clínica já ocorreu em minha própria prática, e meu primeiro instinto é refazer meu próprio trabalho. Quando o paciente ainda sente algo ao bater no dente, sempre ofereço a oportunidade de tentar novamente para ver se a re-desinfecção dos canais do dente ajuda o paciente. Felizmente, isso funciona cerca de 80% das vezes e o paciente se sente melhor.

A chave é não desistir do dente do seu paciente quando ele pode ser salvo. É totalmente aceitável tentar novamente. Retratar meus próprios tratamentos de canal me ensinou muitas lições, mudou minhas crenças sobre dentes permanentemente ao longo dos anos de evidências, e me tornou um clínico melhor. Agora, entendo a anatomia do canal radicular melhor do que nunca e aprecio que a anatomia interna pode realmente limitar o que podemos fazer com a terapia de canal radicular tradicional.

Isso me incentivou a investir em tecnologias adicionais, como o Sistema GentleWave (Sonendo), que pode aprimorar minhas experiências e resultados atuais no tratamento de canal radicular.

Exemplos de Sucessos em Retratamento de Canal Radicular

A Figura 4 mostra algumas radiografias pós-operatórias de histórias de dente que demonstram o que quero dizer sobre a anatomia do canal radicular.

Figura 4a. Radiografia pós-operatória do dente nº 21 (o canal menor não foi instrumentado com uma lima rotatória, apenas irrigação ativada por meio do Sistema GentleWave [Sonendo]).

Figura 4b. Radiografia imediatamente após o tratamento do dente nº 15 (o canal menor MV2 não foi instrumentado com uma lima rotatória, apenas irrigação ativada por meio do Sistema GentleWave).

Figura 4c. Radiografia imediatamente após o tratamento do dente nº 19 (o canal mesial médio menor não foi instrumentado com uma lima rotatória, apenas irrigação ativada por meio do Sistema GentleWave).

Esses canais minúsculos são áreas em que nenhuma lima rotatória pode alcançar – e não alcançaram nesses casos – o que dificulta a instrumentação mecânica.

Tratei todos esses casos com a tecnologia GentleWave. Isso solidificou minha crença de que a irrigação é instrumentação e que ela desempenha um papel crucial no futuro da endodontia. É uma grande mudança de paradigma, e é hora de acreditar nisso.

Portanto, quando nos encontramos nessa situação, lembremos da nova crença de que dentes sintomáticos após tratamentos de canal podem não estar fraturados e podem precisar de retratamento. Isso ocorre porque pode haver um pequeno canal em algum lugar que ainda está abrigando um pouco de bactérias.

Se você não tiver a mesma tecnologia à sua disposição, está tudo bem, mas meu objetivo é conscientizá-lo para que você saiba a quem recorrer para dar o próximo passo e ajudar seus pacientes. Talvez isso signifique tratar o dente, ou talvez signifique encaminhá-lo a um especialista com essa tecnologia para retratamento antes de extrair o dente. Lembre-se, tudo se resume a salvar o dente, e isso só acontece se dermos uma chance a ele.

Crença para salvar o dente Nº 4: Dentes sintomáticos após tratamentos de canal podem não estar fraturados e podem precisar de retratamento.

ANTIGAS CRENÇAS DÃO LUGAR A NOVAS E EMPODERADORAS CRENÇAS PARA SALVAR DENTES

Minha intenção com essas histórias de dentes foi trazer a todos nós a esperança de que podemos salvar mais dentes e nos inspirar a pensar e avaliar cuidadosamente antes de extrair.

Eu encorajo a todos nós a pensar duas vezes antes de extrair um dente e abraçar meu lema de vida, que é #DêUmaChanceAosDentes.

Quando o fazemos, descobrimos que:

“Grandes lesões não cicatrizam” se torna “o tamanho da lesão não é um determinante da capacidade de cicatrização.”
“A radioluscência em formato de J significa que o dente está fraturado e precisa ser extraído” se torna “a radioluscência em formato de J não é sinônimo de fratura radicular.”
“Uma sondagem indica uma fratura radicular e, portanto, um dente não restaurável” se torna “uma sondagem pode simplesmente significar que o corpo encontrou o caminho de menor resistência e que o dente pode ser salvo.”
“Osso não cresce de volta” se torna “o osso pode regenerar, mas é um processo lento, então tenha paciência.”
“Quando um canal não pode ser visto em uma tomografia computadorizada de feixe cônico, ele não está lá” se torna “olhe para sua tomografia computadorizada de feixe cônico em todos os seus planos e assuma que o canal MV2 está quase sempre presente.”
“Quando um dente ainda apresenta sintomas após um tratamento de canal, ele deve estar fraturado” se torna “quando um dente ainda apresenta sintomas após um tratamento de canal, parte da infecção pode ter sido perdida e um retratamento levará a um bom resultado.”

Essas não são as únicas situações em que dentes que geralmente são extraídos podem ser salvos. Compartilhei situações específicas porque são muito comuns e também porque quero que comecemos a perceber um padrão. Se há uma mensagem que espero que os dentistas retirem deste artigo, é esta última crença para salvar o dente: você é um salvador de dentes e um curador de dentes se permitir ser. Você tem a capacidade de salvar dentes, mesmo em cenários em que você não achava que fosse possível. Isso só requer a sua crença.

Espero que você esteja se sentindo animado e que já esteja começando a acreditar na capacidade dos dentes de serem salvos. Acima de tudo, espero que você esteja pronto para assumir a identidade de um salvador de dentes.

Eu prometo que, quanto mais começarmos a cultivar essas novas e empoderadoras crenças para salvar dentes e realmente entender o poder de nossos corpos humanos para se curar, mais poderemos criar resultados melhores que levem a uma vida melhor para os pacientes ao redor do mundo.

SOBRE A AUTORA

A Dra. Chopra é uma endodontista certificada, palestrante do TEDx, colaboradora da Forbes, autora, instrutora de endodontia e fundadora da Ballantyne Endodontics em Charlotte, NC. Através de seu curso premiado de educação continuada em endodontia, E-School, ela ensina lições tangíveis para tornar os tratamentos de canal simples. Ela pode ser contatada em soniachopradds.com ou soniachopradds.com/e-school, ou através do Instagram @soniachopradds.

Divulgação: A Dra. Chopra é uma KOL (Key Opinion Leader) para a Sonendo. Ela não recebeu compensação por escrever este artigo.