Uma abertura para a limpeza 3D e o preenchimento de canais radiculares
por Dr. Clifford J. Ruddle
Tecnologias novas e potencialmente disruptivas chegam ao mercado a cada ano, proclamando melhorar o que veio antes. Muitas dessas recém-chegadas praticamente não têm pesquisas baseadas em evidências para apoiar as alegações de serem melhores, mais fáceis ou mais rápidas. Muitas vezes, essas novas marcas são meras cópias de produtos existentes, lançados por empresas odontológicas em busca de participação de mercado. Dito isto, existem apenas alguns produtos endodônticos que resistiram ao longo do tempo e continuam a crescer, com cada nova geração projetada com o foco único de melhoria contínua. O sistema de limas rotatórias ProTaper é uma dessas tecnologias e se tornou o sistema mais utilizado em todo o mundo. 1
O ProTaper chegou ao mercado em 2001, evoluiu para ProTaper Universal (PTU) em 2006, evoluiu para ProTaper Gold (PTG) em 2014, e seu legado continua com o lançamento do ProTaper Ultimate em 2021. Cada nova iteração trouxe o melhor do que a tecnologia tinha a oferecer em cada época. O ProTaper tornou-se conhecido por sua capacidade de preparar com segurança canais anatomicamente complexos e mais diretos, oferecendo um fluxo de trabalho clínico simples (Figura 1). Para apreciar a história de sucesso do ProTaper, em pouco mais de 20 anos, 371 milhões de limas foram vendidas, 200 milhões de dentes foram salvos e 1.200 artigos científicos revisados por pares foram publicados. 1 Antes de olharmos para o ProTaper UItimate, vamos rever alguns conceitos críticos para formatar canais.
CONCEITOS PARA A MODELAGEM DE CANAIS
Os objetivos da endodontia contemporânea são direcionados para a formatação de canais, limpeza 3D e preenchimento de sistemas de canais radiculares… muitas vezes referidos como os 3 pilares da tríade endodôntica (Figura 2). No entanto, alguns clínicos declararam que a preparação de canais foi “desacoplada” da tríade e defendem a instrumentação mínima de um canal ou nenhuma instrumentação. Este debate de preparação está centrado no nobre, mas frequentemente incompreendido, conceito de endodontia minimamente invasiva (EMI). No entanto, conceitualmente, a questão permanece: um canal minimamente preparado e seu sistema de canais radiculares relacionado podem ser limpos e obturados de forma previsível?
Figura 1. Esquerda: O sistema ProTaper molda com segurança os canais com curvaturas e recurvaturas significativas (Cortesia do Dr. John West; Tacoma, Washington). Direita: Este bicúspide apresenta uma divisão subcrestal profunda e formas finais fluidas (Cortesia do Dr. Jason West; Tacoma, Washington)
Figura 2. A tríade endodôntica é composta por formatação adequada à raiz, que, por sua vez, promove limpeza 3D e preenchimento dos sistemas de canais radiculares.
Figura 3a. As Shapers ProTaper preparam os dois terços coronais de um canal, enquanto as Finishers preparam a forma profunda no terço apical do mesmo canal.
Figura 3b. Esta colagem de imagens endodônticas pós-tratamento mostra os resultados da forma profunda, irrigação ativa e tratamento de sistemas de canais radiculares.
O terço apical é considerado a zona crítica, pois essa porção do sistema de canais radiculares é a mais difícil de limpar e desinfetar.3 A complexidade anatômica nessa zona representa um nicho que abriga tecido pulpar e, quando presente, micro-organismos e biofilmes nocivos . 4 Portanto, do ponto de vista biológico, faz sentido criar uma preparação que exiba uma forma profunda… definida como uma preparação que enfatiza um diâmetro terminal menor, mas com uma conicidade apical maior de um terço para otimizar a limpeza 3D e o preenchimento de sistemas de canais radiculares 5 Descartar a importância da preparação de canais, ao mesmo tempo em que deposita uma fé fanática em tecnologias de desinfecção controversas e métodos de obturação não comprovados é, lamentavelmente, um pensamento de variável única.
O sistema ProTaper Ultimate mantém o icônico formato apical de um terço profundo com a distinção crítica de que a preparação coronal de dois terços respeita, sem comprometer, o conceito e a tendência da EMI (Figura 3a). Para estimular a forma profunda, o sistema de formatação ProTaper introduziu primeiro as limas de acabamento com conicidades de 7%, 8% e 9% em seus 3 mm apicais, seguidas por conicidades regressivas de D4 a D16.6-7 A forma profunda serve para encurtar o comprimento dos canais laterais, aumentar o volume de irrigante, e melhorar a troca ativa de irrigante dentro tanto dos aspectos instrumentáveis quanto dos não instrumentáveis no sistema de canais radiculares (Figura 3b). Assim sendo, a formatação radicular apropriada enfatiza a preparação do canal com um corpo conservador e uma forma profunda.
Este artigo descreverá um novo sistema de preparo de canal que é eficiente, simples de usar e produz formatos apropriados para as raízes. A formatação adequada da raiz é um pilar essencial da tríade, pois facilita a limpeza 3D e o preenchimento dos sistemas de canais radiculares.
Vamos começar.
LIMAS PROTAPER ULTIMATE
Existem 5 limas principais do ProTaper Ultimate que são as mais frequentemente usadas: a Slider, a Shaper e as 3 Finishers de tamanhos diferentes (Figura 4a). Além disso, existem 3 limas auxiliares: a lima Auxiliary Shaping, a lima Auxiliary Finishing e a lima Auxiliary Finishing grande. Todas as limas Ultimate possuem cabos de 11 mm de comprimento para facilitar o acesso aos dentes posteriores, estão disponíveis nos comprimentos de 21 mm, 25 mm e 31 mm e são oferecidas nas versões mecânica e manual. As limas acionadas manualmente fornecem controle e segurança insuperáveis ao preparar as porções mais apicais dos canais que se dividem, curvam abruptamente ou exibem um glide path irregular (Figura 4b).
O sistema de limas ProTaper Ultimate utiliza tratamento térmico específico para limas com base no diâmetro, conicidade e seção transversal de cada lima (Figura 5). Todas as limas ProTaper Ultimate são produzidas a partir de NiTi, e a cor de qualquer lima é determinada pela fina superfície de óxido que se forma a partir do tratamento térmico específico utilizado na lima. O tratamento térmico é projetado para melhorar significativamente a flexibilidade, aumentar a resistência à fadiga cíclica e otimizar o desempenho. Em geral, cada lima ProTaper Ultimate tem uma seção transversal que começa como um rombóide de D1 a D3 e evolui como um paralelogramo em constante mudança de D4 a D16.
Figura 4a. O sistema ProTaper Ultimate oferece segurança, versatilidade anatômica e desempenho eficiente na preparação de formatos apropriados para as raízes.
Figura 4b. As limas Protaper Ultimate acionadas manualmente fornecem controle e segurança ao preparar as porções apicais de canais anatomicamente desafiadores.
O ProTaper Ultimate se beneficia de um processo proprietário de usinagem offset alternada (UOA). A UOA reduz o contato entre a lima e a dentina, melhora a flexibilidade e cria mais espaço para escavar e remover detritos de um canal (Figura 6). Todas as limas ProTaper Ultimate são validadas a uma velocidade de 400 RPM e um torque entre 4,0 e 5,2 Ncm, pois essa velocidade e torque reduzem o risco de ruptura de limas e aumentam a eficiência delas. Por fim, todas as limas Ultimate possuem 3 anéis não coloridos na extremidade de cada cabo para distinguir essas limas das limas Protaper Gold da versão anterior. Vamos agora dar uma olhada em cada lima que compõe o sistema ProTaper Ultimate.
SLIDER
A Slider fornece uma primeira abordagem rotatória e é a lima com um batente de silicone roxo e anel de identificação em seu cabo. A Slider tem um design cônico percentual progressivamente crescente de 2% a 8% ao longo de sua porção ativa, com diâmetros de seção transversal em D0, D4, D8, D12 e D16 de 0,16 mm, 0,26 mm, 0,44 mm, 0,68 mm e 0,99 mm, respectivamente. Em combinação, esta nova seção transversal, a UOA e a conicidade progressiva do design permitem que essa lima corte com segurança e seletivamente em suas lâminas maiores, mais fortes e mais eficientes entre D4 e D12.
A Slider utiliza um processo de tratamento térmico M-Wire proprietário de pré-usinagem, que demonstrou aumentar a resistência à fadiga cíclica em mais de 400%.9 A Slider representa um avanço no gerenciamento de glide paths, pois é a primeira lima selecionada e utilizada para negociar, cateterizar e proteger a maioria dos canais. Por definição, um canal seguro é um canal que tem um glide path suave e reprodutível do orifício ao término. 10
Os International Key Opinion Leaders (KOLs) validaram que a Slider atingiu o comprimento de trabalho desejado em 63% do tempo em dentes posteriores, normalmente em 2–3 etapas, e não exigiu instrumentação manual.1
SHAPER
A ProTaper Ultimate Shaper é a lima com stop de silicone branco e anel de identificação no cabo. Enquanto o sistema PTG possui 2 limas de formatação construídas com NiTi wire de 1,2 mm, o sistema Ultimate possui 1 Shaper produzido com NiTi wire de 1,0 mm e utiliza um tratamento térmico pós-usinagem Gold-wire. A Shaper tem um design cônico com percentual progressivamente crescente na sua porção ativa, com diâmetros de seção transversal em D0, D4, D8, D12 e D16 de 0,20 mm, 0,40 mm, 0,65 mm, 0,88 mm e 1,0 mm, respectivamente. A Ultimate Shaper é utilizada para pré-ampliar de forma ideal os dois terços coronais de um canal, o que, por sua vez, fornece acesso ao terço apical tipicamente mais anatomicamente desafiador do mesmo canal.7
FINISHERS
O sistema ProTaper Ultimate possui 3 limas de acabamento no conjunto principal de limas e, como a Shaper, utilizam um tratamento térmico Gold-wire pós-usinagem. As Finishers são denominadas F1 (20/07), F2 (25/08) e F3 (30/09) e possuem travas de silicone amarelo, vermelho e azul e anéis de identificação em suas alças, respectivamente. Como afirmado anteriormente, todas as Finishers principais têm conicidades fixas de D1 a D3 e, em seguida, conicidades percentuais decrescentes de D4 a 16. Esse recurso de design prepara seletivamente a forma profunda, o que proporciona um maior volume de fluido, melhorando a possibilidade de trocar ativamente um reagente. É importante ressaltar que a forma profunda serve para confinar com segurança o irrigante dentro da preparação, enquanto cria uma zona de captura para preenchimento 3D controlado.8,11
LIMAS SHAPING AUXILIARES (SX)
A ProTaper Ultimate Auxiliary Shaper, ou SX, tem 19 mm de comprimento total, tem uma seção transversal em forma de paralelogramo recém-projetada e tem um afunilamento percentual progressivamente crescente ao longo de sua porção ativa. A SX tem diâmetros em D0, D5, D6, D8 e D9, que correspondem a diâmetros de seção transversal de aproximadamente 0,20 mm, 0,50 mm, 0,70 mm, 0,90 mm e 1,10 mm, respectivamente. A Slider é muitas vezes usada para expandir um canal para acomodar prontamente a extensão apical da lima SX. A SX é usada em um movimento de escovação lateral no outstroke para eliminar interferências coronais, pré-ampliar o corpo de um canal e afastar o aspecto coronal de um canal do perigo de furca, o que promove um preparo centrado na raiz (Figura 7) .12
FINISHERS AUXILIARES (FX & FXL)
O sistema ProTaper Ultimate possui 2 limas de Acabamento Auxiliares. A lima com o batente de silicone verde e o anel de identificação no cabo é a Finisher Auxiliar, denominada FX (35/12). A FX tem uma conicidade fixa de 12% de D1-D3, conicidade regressiva de D4-D16 e é construída com fio NiTi de 1,2 mm. A lima com o batente de silicone amarelo e anéis de identificação duplos em seu cabo é a Finisher Auxiliar Grande, denominada FXL (50/10). A FXL tem uma conicidade fixa de 10% de D1-D3, depois conicidades regressivas de D4-D7, onde seu diâmetro máximo de canal se aproxima de 1,0 mm. Tanto a FX quanto a FXL são projetadas para serem usadaos em canais radiculares de maior diâmetro e anatomicamente mais retos e em canais que exibem defeitos patológicos ou iatrogênicos (Figura 8).
Figura 5. Para maximizar a segurança e o desempenho, o ProTaper Ultimate utiliza tratamento térmico específico para limas com M-wire, Gold-wire e Blue-wire.
Figura 6. A usinagem offset alternada oferece vantagens ao produzir uma lima que contata alternadamente a dentina em 2 pontos, depois em 1 ponto, ao longo de sua porção ativa.
Figura 7. Após a Slider, use a lima SX, conforme desejado, para pré-ampliar um canal e melhorar o acesso ao terço apical desse mesmo canal.
Figura 8. Este dente tratado endodonticamente está falhando apicalmente e lateralmente. As Finishers Auxiliares produzem forma profunda, promovendo tratamento completo e curativo.
TÉCNICA CLÍNICA
Após o acesso, a grande maioria de todos os dentes exibem visualmente um ou mais orifícios identificáveis. No entanto, o preenchimento da câmara de acesso com NaOCl não garante a presença de NaOCl abaixo do orifício, pois qualquer lima selecionada serviria para deslocar em grande parte o pequeno volume de irrigante presente. Nesses casos, a câmara pulpar é preenchida com um agente lubrificante, como RC Prep, Pro-Lube ou Glyde. A Slider é a primeira lima selecionada e é utilizada para negociar, cateterizar e proteger qualquer canal. Assim sendo, o seu batente de silicone roxo é posicionado no eixo desta lima para corresponder ao comprimento de trabalho de diagnóstico.
GERENCIAMENTO DE GLIDE PATH
Os procedimentos de gerenciamento de glide path são iniciados segurando a peça de mão entre o polegar e os dedos para permitir passivamente que a Slider avance progressivamente mais fundo no canal.13 É aconselhável que os médicos mantenham os dedos fora da cabeça da peça de mão para evitar uma pressão interna perigosa (Figura 9). À medida que o batente de silicone se aproxima do ponto de referência escolhido, o eletrodo de um localizador apical (LA) é anexado ao eixo desta lima. Quando o LA exibe APEX,” o comprimento de trabalho é estabelecido e a permeabilidade apical é verificada (Figura 10). Alternativamente, um filme de trabalho fornece uma segunda opinião e é útil para confirmar visualmente o comprimento de trabalho.
Nos casos em que a Slider atolar e deixar de avançar mais profundamente em um canal, remova-a! Limpe as lâminas de detritos, coloque mais quelante viscoso, se necessário, e reinsira esta lima, pois muitas vezes serão necessárias algumas passagens para atingir o comprimento de trabalho desejado. No entanto, caso a Slider pare de avançar passivamente em direção ao comprimento de trabalho, remova esta lima rotatória e utilize limas manuais de tamanho pequeno para negociar, cateterizar e determinar se há um glide path suave e reprodutível para o comprimento de trabalho. 10,12-13 Depois de fixar manualmente o canal, carregue a Slider acionada mecanicamente até o comprimento para expandir, suavizar e refinar esse glide path.
Uma vez que a Slider tenha alcançado o comprimento de trabalho desejado, erga esta lima 1 stop para fora comprimento de trabalho, então passivamente deixe esta lima voltar ao comprimento. Em seguida, levante a Slider 2 stops para fora do comprimento de trabalho, depois 3 stops, cada vez deixando essa lima correr para dentro e de volta ao comprimento de trabalho. Neste método de gerenciamento do glide path, não há desejo de trabalhar aquém do término do canal; em vez disso, cada canal é considerado “seguro” quando há um glide path reprodutível suave e seu término apical é patente. O gerenciamento mecânico do glide path é um avanço significativo na endodontia clínica, pois reduz a dor pós-operatória, é super eficiente e fornece um caminho cônico espaçoso para o comprimento para a Shaper seguir.14
MODELAR OS DOIS TERÇOS CORONAIS
Quando o terço apical do canal é fixado, o lubrificante é expelido e a câmara pulpar é preenchida com NaOCl. A Shaper é carregado para dentro do canal e permitida avançar passivamente em direção ao comprimento de trabalho. Nos canais que exibem uma seção transversal irregular, um movimento seletivo de “escovação” no curso externo é particularmente útil, pois permite que a lima entre em contato com mais paredes dentinárias. Se a Shaper travar e parar de avançar passivamente, esta lima será removida. Depois de remover qualquer lima, sempre irrigue, recapitule com uma Slider ou uma ponta de polímero ativada conectada ao EndoActivator (Dentsply Sirona) e, em seguida, reirrigue. Dependendo do comprimento, diâmetro ou curvatura de qualquer canal, continue desta maneira com a Shaper até que o término do canal seja alcançado (Figura 11).
ACABAR O TERÇO APICAL
Uma vez que a Shaper atingiu o comprimento, esta lima é removida e a câmara pulpar é reabastecida com um novo reservatório de 6% NaOCl. Agora prossiga para a lima de acabamento Ultimate F1 (20/07), que é projetada para preparar o terço apical e misturar suavemente a forma profunda no corpo do mesmo canal. A F1 é usada passivamente, sem escovação, para se mover mais profundamente no canal. Se a F1 parar de avançar prontamente em direção ao comprimento, reconheça que suas lâminas estão carregadas de detritos, o que, por sua vez, limita sua capacidade de engatar, cortar e ser puxada mais fundo no canal. Nesses casos, remova a lima, regue, recapitule com a Slider ou EndoActivate e, em seguida, re-irrigue. Continue com a F1, em uma ou mais passagens, até chegar ao término (Figura 12).
CRITÉRIOS DE ACABAMENTO
Os “Critérios de Acabamento” da ProTaper Ultimate são cumpridos sempre que a evidência visual confirma que os milímetros mais apicais de qualquer lima Ultimate Finishing estão totalmente carregados com dentina (Figura 13).15 Clinicamente, a sequência de preparação é muitas vezes tão simples quanto 1, 2, 3, ou no fluxo de trabalho de cores ISO: roxo, branco, amarelo. No entanto, ao remover qualquer Finisher, o clínico pode observar que os canais apicais estão parcialmente carregados ou não carregados. Nesses casos, geralmente prossiga para a próximo Finalizador sequencial. Alternativamente, o término de praticamente qualquer canal pode ser calibrado com uma lima manual de NiTi cônica a 2% cujo diâmetro D0 é igual ao diâmetro D0 da última lima de acabamento levada ao comprimento.16
Se a lima de medição estiver bem ajustada, a forma está pronta. Se, por outro lado, a lima de medição estiver solta no comprimento, significa simplesmente que o término do canal é maior que a lima de medição. Conforme declarado, a escolha clínica é geralmente prosseguir para a próximo Finisher sequencial, ou estar preparado para aparar apicalmente o cone mestre de guta-percha (CMGP) baseado em sistema de tamanho correspondente que corresponda à última Finisher levada até o comprimento. Para resumir a preparação do canal, a questão clínica é: “Quando estou pronto para obturar?” Resposta: “Quando você pode encaixar o CMGP.” Pergunta: “Quando você pode encaixar o CMGP?” Resposta: “Quando você obteve a forma (Figura 14).” Como lemos, a forma é confirmada quando os sulcos apicais da última Finisher levada até o comprimento estão carregados com dentina. As formas das ProTaper Ultimate permitem a utilização de qualquer método de obturação (Figura 15-16).
Comentários finais
O ProTaper Ultimate representa um avanço significativo na preparação de canais, unindo os recursos de formatação ProTaper mais bem-sucedidos do passado com os avanços mais recentes em tecnologia, metalurgia e design. As formas Ultimate respeitam a estrutura do dente e permitem que os médicos empreguem tecnologias de desinfecção e obturação 3D baseadas em sistema que são altamente eficazes, fáceis de usar e prontamente acessíveis. As limas ProTaper Ultimate não são apenas um sistema de formatação independente; em vez disso, esse sistema de formatação é um pilar essencial da Tríade, pois a formatação adequada à raiz facilita a limpeza 3D e o preenchimento dos sistemas de canais radiculares, promovendo resultados previsivelmente bem-sucedidos.
Figura 11.A Shaper pode precisar de algumas passagens para atingir o comprimento de trabalho, dependendo do comprimento, diâmetro e curvatura de um canal.
Figura 12.Na presença de NaOCl, a F1 é usado passivamente e sem escovação para acompanhar o canal até o comprimento de trabalho.
Figura 13. Quando os sulcos apicais de uma lima Ultimate Finishing são totalmente carregados com dentina, a forma é cortada e os critérios de acabamento de forma profunda são atendidos.
Figura 14. As limas de acabamento ProTaper Ultimate têm CMGP baseados em sistema líderes de mercado que correspondem precisamente à última lima Ultimate carregada no comprimento.
Figura 15. O ProTaper Ultimate foi usado para preparar essas formas afuniladas, fluidas e apropriadas às raízes (Cortesia do Dr. Jason West; Tacoma, Washington).
Figura 16. As limas ProTaper Ultimate permitem cumprir todas as etapas subsequentes que compõem a endodontia do início ao fim (Cortesia do Dr. Jacob Amor; Paris, França).
REFERÊNCIAS:
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Fonte: https://www.endoruddle.com/tc2pdfs/show/253/ProTaperUltimate_May2022.pdf
