Endodontia Interdisciplinar

Originalmente publicado no portal Dentistry Today
Interdisciplinary Endodontics
pelo Dr. John West

INTRODUÇÃO

Dentes tratados endodonticamente podem ser o elo mais fraco no plano de diagnóstico e de tratamento estético/restaurativo. Eles também podem ser o elo perdido entre o sucesso e a falha do plano de tratamento interdisciplinar.
Nesta segunda década do século XXI, nós nascemos da mais modesta posição biológica: quando a causa de uma doença é removida, a própria doença desaparece. A doença não pode produzir patologia contínua, porque ela simplesmente desapareceu!¹ E não apenas a doença, mas os resultados dela também não se sustentam sem a causa. É simples assim. Nós, como dentistas, somos cuidadores desse princípio biológico. E, ainda assim, nós às vezes nos esquecemos. Esquecemos porque é fácil. Esquecemos porque é difícil. Esquecemos porque podemos estar pensando em nós mesmos, e não no paciente. Esquecemos porque é conveniente. Esquecemos porque falhamos em fazer a coisa certa.

FAZENDO A COISA CERTA

Eu escolhi essas 5 apresentações de pacientes endodônticos interdisciplinares, previsíveis e de longo prazo como exemplos de como fazer a coisa certa. Todos os registros de atendimento continuado dos pacientes são de 18 a 26 anos após o tratamento. Eles podem não ter sido os mais seguros, os mais fáceis ou os mais clinicamente produtivos, mas eles foram os planos de tratamento corretos para a época. Hoje, a tendência narrativa é “remover e substituir” dentes endodonticamente doentes em caso de dúvida.² Meu objetivo é que esses 5 exemplos sirvam como um lembrete de que, no planejamento de tratamentos endodônticos interdisciplinares, a resposta “sempre” é facilmente encontrada para a pergunta “o que eu faria se fosse eu?”. Estou convencido de que depois de revisar as opções desses 5 pacientes e considerando que as técnicas endodônticas podem ser dominadas por qualquer dentista que queira aprender as habilidades endodônticas, o leitor terá uma nova apreciação da capacidade de cura ou prevenções de lesões a longo prazo, de origem endodôntica. E eu afirmo que se o leitor fosse o paciente de algum desses exemplos, ele ou ela teria escolhido a mesma opção que o próprio paciente. O planejamento interdisciplinar do tratamento endodôntico que foi escolhido por cada paciente foi a coisa certa para o paciente, para o dentista e para a odontologia. Fazer as escolhas é, para mim, a marca registrada de um verdadeiro cuidador. 3, 4

O planejamento do tratamento interdisciplinar endodôntico para cada um dos 5 pacientes exemplificados foi baseado em 3 considerações: (1) biologia, (2) estrutura, e (3) estética. Especificamente, os portais de saída do sistema de canal radicular podem ser previsivelmente limpos e selados tanto não-cirurgicamente quanto cirurgicamente? A condição periodontal é ou pode vir a ser saudável? Estruturalmente, há largura de ponteira e altura de ponteira suficiente? Há pelo menos 4.0 mm de altura do osso para a altura da ponteira? Esteticamente, o dente envolvido endodonticamente melhora a estética dentária? E, caso contrário, ela pode vir a melhorar?

Figura 1a. O sorriso do paciente 8 anos antes do acidente de carro, quando que ele perdeu o No. 9.

Figura 1b. O traçador do trato sinusal apareceu um ano depois da colocação da terceira ponte.

Figura 1c. Radiografia do cone de guta-percha traçando o trato sinusal até a raiz mesial média do nº 8.

Figura 1d. Radiografia periapical dos pilares nº. 10 e 11. A teste da polpa do nº 10 deu não-vital.

Figura 1e. Removedor de coroa e ponte CORONAflex (KaVo).

Figura 1f. A ponte foi removida com CORONAflex. Fio dental foi amarrado à ponte para segurança na remoção.

Figura 1g. Dente previamente preparado.

Figura 1h. Um downpack com portais laterais e apicais de saída (PDSs) visivelmente obturados..

Figura 1i. Selador extrudado do trato sinusal; excedente removido posteriormente com uma gaze 2×2.

Figura 1j. Radiografia pós-tratamento.

Figura 1k. Uma imagem 22 anos após o tratamento, mostrando LOEs laterais e apicais do nº 8 cicatrizadas.

Figura 1l. A LOE nº 10 cicatrizada.

Figure 1m. Trato sinusal facial cicatrizado no nº 8.

Figure 2a. Sorriso da paciente antes do tratamento.

Figura 2b. Níveis gengivais desiguais.

Figura 2c. Imagem periapical de um traçador do trato sinusal até a porção lateral distal do sistema de canais radiculares.

Figura 2d. A lima ortodôntica nº 6 foi posicionada.

Figura 2e. A borracha foi retraída, revelando a lima penetrando pela gengiva.

Figura 2f. Pós-tratamento não-cirúrgico endodôntico.

Figura 2g. Após 23 anos de tratamento do dente nº 8, e depois do nº 10.

RELATOS DE CASO

Caso 1

Uma paciente teve um trato sinusal residual traçado até a parede lateral do incisivo central superior direito após uma terceira tentativa de ponte (finalmente estética).

Considerações biológicas: Qual é o status pulpar do abutment múltiplo? A anatomia sub-preenchida do dente nº 8 pode ser tratada cirurgicamente e ainda selar todos os PDSs (portais de saída) que poderiam estar inacessíveis? O pino pode ser removido de forma não cirúrgica? E a anatomia com preenchimento insuficiente pode ser descoberta, limpa e obturada com sucesso? A condição periodontal é saudável?

Considerações estruturais: A PPF (Prótese parcial fixa) pode ser removida sem quebrar os dentes ou danificar a PPF? Observe que a PPF foi cimentada (não colada) com cimento de fosfato de zinco. O pino pode ser removido sem afetar a férula?

Considerações Estéticas: Se a cirurgia endodôntica fosse escolhida, cicatrizes ou triângulos pretos poderiam ser fatores de risco? Com uma linha de sorriso alta, entretanto, a cirurgia não era contra-indicada. Se a cirurgia for feita para o dente 8, o que fazer a respeito da polpa não vital do dente 10? A necessidade de acessar através da PPF ou de remover a PPF já existe. E quanto à remoção e implantes? O paciente adorou a ponte, pois era a terceira tentativa de acertar o sorriso novamente após o acidente de carro. Ele não tinha interesse em outra ponte ou implantes e entendeu que um plano de tratamento interdisciplinar não cirúrgico era a solução mais previsível, mas não totalmente isenta de perigo.

Planejamento e sequenciamento do tratamento interdisciplinar: O plano era remover a ponte com sucesso, e para realização de retratamento endodôntico não cirúrgico do dente nº 8 e tratamento endodôntico não cirúrgico do dente nº 10. A ponte seria cimentada permanentemente após evidência de cura do trato sinusal (Figura 1).

Caso 2

A paciente passou anteriormente por vários acidentes com os seus dentes maxilares anteriores, e apresentou um trato sinusal no dente nº 8.

Considerações biológicas: Seria o tratamento endodôntico não cirúrgico ou cirúrgico mais previsível, visto que um PDS lateral poderia ser não apenas lateral, mas também em direção ao palato, tornando-o cirurgicamente inacessível para preparo e obturação? A paciente considerava ser modelo algum dia e não queria correr o risco de cicatrizes cirúrgicas de qualquer tipo.

Considerações estruturais: uma abordagem não cirúrgica poderia preservar a férula?

Considerações estéticas: Havia uma linha de sorriso desnivelada, que a paciente queria que fosse corrigida. Tanto ortodontista quanto o protesista concordaram em dar sequência a seus tratamentos assim que o estado endodôntico do incisivo central superior direito fosse conhecido.

Planejamento e sequenciamento interdisciplinar: Após o retratamento endodôntico não cirúrgico do dente nº 8, foi realizado o tratamento ortodôntico para alinhar os dentes e corrigir os níveis gengivais do dente nº 8. O tratamento odontológico restaurador estético foi realizado, conforme necessário (Figura 2).

Figura 2h. Restauração no presente.

Figura 2i. A paciente ficou satisfeita com o seu sorriso, e a melhora na auto-estima deu a ela uma nova confiança.

Figura 3a. Radiografia pré-tratamento do incisivo central superior direito.

Figura 3b. Foto pré-operatória, mostrando uma área gengival escura.

Figura 3c. Close da área gengival escura. A paciente queria melhorar o formato da coroa.

Figura 3d. A coroa foi removida.

Figura 3e. Closeup do provável selador, cone de prata e pós-coloração.

Figura 3f. O pino foi removido.

Figura 3g. O cone de prata foi removido.

Figura 3h. O preparo de fluxo restritivo confirmado pela formatação rotatória.

Figura 3i. O sistema de canal radicular limpo.

Figura 3j. O encaixe do cone

Figura 3k. Pós-tratamento e colocação de uma barreira para clareamento seguro

Figura 3l. Melhora na cor da raiz gengival após clareamento.

Figura 3m. Close da cor da coroa gengival.

Figura 3n. Tratamento pós-endodôntico.

Figura 3o. O tratamento final, a longo prazo, 18 ou mais anos depois.

Figura 4a. Radiografia pré-tratamento.

Figura 4b. Sondagem profunda na base da perfuração do acesso mesial.

Figura 4c. Erupção ortodôntica forçada.

Caso 3

A paciente apresentava sensibilidade à percussão e toque no dente nº 8. Ela também queria remover a “área preta entre o dente e a gengiva”. Seu dentista achou que poderia cobrir o halo escuro com uma nova coroa, mas solicitou clareamento interno para eliminar a possibilidade de um reflexo escuro na gengiva mesmo com uma nova coroa.

Considerações biológicas: Uma LOE (lesão de origem endodôntica) radicular persistente devido ao provável vazamento coronal e quebra do selo do cone de prata e obturação do selador estavam presentes.

Considerações estruturais: Dar forma à preparação endodôntica, preservando a largura radicular e a férula.

Considerações estruturais: Modelar a preparação endodôntica, preservando a largura da raiz e a ponteira.

Considerações estéticas: Clareamento interno, seguido de uma nova coroa, uma vez que os sintomas endodônticos estivessem ausentes.

Planejamento e Sequenciamento Interdisciplinar: Foram realizados retratamento endodôntico não cirúrgico de forma bem-sucedida, e clareamento interno seguro, e uma nova coroa foi colocada (Figura 3).

Caso 4

Um dentista criou acidentalmente uma perfuração mesial durante o acesso endodôntico. O dentista e o paciente necessitavam de uma avaliação interdisciplinar. Como os implantes ainda não eram comuns quando esse paciente se apresentou, há 27 anos atrás, as opções eram extrair e colocar uma PPF ou tentar salvar o dente. Embora a avaliação ortodôntica sugerisse a possível remoção do dente nº 12, seguida do alinhamento ortodôntico, o paciente absolutamente não queria uma ortodontia completa. Ele queria “consertar este dente”.

Considerações biológicas: Selar o sistema de canal radicular de maneira não cirúrgica. Correção de bolsa periodontal com recontorno ósseo, seguida de erupção ortodôntica forçada para criar 4 mm da altura do osso à altura da férula. Uma restauração final e apropriada da forma foi necessária para permitir o controle fácil da placa.

Considerações estruturais: Nenhuma com endodontia não cirúrgica.

Considerações estéticas: O perfil de emergência deve parecer suficientemente natural.

Planejamento e sequenciamento interdisciplinar: Endodontia não cirúrgica bem-sucedida, erupção ortodôntica forçada, recontorno ósseo e odontologia restauradora (Figura 4).

Caso 5

O paciente apresentou um trato sinusal e recuo do tecido gengival no dente nº 8.

Considerações biológicas: a endodôntica não cirúrgica pode ser previsivelmente bem-sucedida se o cone de prata for removido e se o segmento apical do dente e a seção do cone de prata permanecerem sem patologia?

Considerações sobre a estrutura: Nenhuma, se a terceira regra puder ser alcançada (ou seja, a formatação máxima do canal não deve exceder um terço da largura da raiz, em qualquer nível).

Considerações Estéticas: Os níveis gengivais podem ser corrigidos por meio de um enxerto de tecido conjuntivo, uma vez que o trato sinusal esteja curado?

Planejamento e Sequenciamento Interdisciplinar: Tratamento endodôntico não cirúrgico na secção coronal do dente nº 8. Após a comprovação da cicatrização do trato sinusal, foi realizado enxerto de tecido conjuntivo para correção dos níveis de tecido (Figura 5).

Figura 4d. Recontorno ósseo periodontal.

Figura 4e. Endodontia e restauração finalizadas.

Figura 4f. Consulta 26 anos após o tratamento.

Figura 5a. Foto do pré-tratamento, mostrando o traçador do trato sinusal em direção à extremidade da raiz.

Figura 5b. Sondagem DLM (Dentro dos limites normais), mas a recessão gengival está presente.

Figura 5c. Imagem pós-tratamento.

Figura 5d. Área periapical pós-tratamento.

Figura 5e. 19 anos após o tratamento.

Figura 5f. A estética dos níveis gengivais foi restaurada.

COMENTÁRIOS FINAIS

Nós escolheríamos esses mesmos planos de tratamento endodônticos interdisciplinares hoje em dia?

A resposta é sim, já que os implantes ainda estavam se tornando convencionais quando esses pacientes foram tratados. Não obstante, mesmo hoje em dia, a arte de salvar dentes comprometidos (particularmente dentes tratados endodonticamente) pode parecer uma arte perdida. Entretanto, em mãos apropriadas, com planejamento interdisciplinar e diagnóstico consensual, essa arte e ciência está viva, e bastante.

O planejamento endodôntico interdisciplinar dá aos pacientes um caminho melhor, o caminho certo para eles. É a coisa certa!

A frase seguinte, do autor M. H. McKee, talvez resuma melhor a lição desse artigo: “Sabedoria é conhecer o caminho certo a escolher… integridade é seguí-lo”.

Colaborações do caso

O autor gostaria de dar os créditos aos seguintes colaboradores pelos estudos de caso acima:

Figura 1. Endodontista: Dr. John West, Tacoma, Wash.
Figura 2. Endodontista: Dr. John West; ortodontista: Dr. Vince Kokich Jr, Tacoma; prostodontista: Dr. Gregg Kinzer, Seattle.
Figura 3. Endodontista: Dr. John West; dentista restaurador: Dr. Karl Smith, Tacoma.
Figura 4. Endodontista: Dr. John West; ortodontista: Dr. Vince Kokich Sr, Tacoma; periodontista: Dr. Dave Mathews, Tacoma; dentista restaurador: Dr. Ralph O’Connor, Tacoma.
Figura 5. Endodontista: Dr. John West; periodontista: Dr. Jim Janakievski, Tacoma.

Referências

1. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am. 1974;18:269-296.
2. West J. Implants versus endodontics: “As the pendulum swings.” Dent Today. 2014;33:10-12.
3. West JD. Endodontic predictability—“Restore or remove: How do I choose?” In: Cohen M, ed. Interdisciplinary Treatment Planning: Principles, Design, Implementation. Hanover Park, IL: Quintessence Publishing; 2008:123-164.
4. West J. Endodontic update 2006. J Esthet Restor Dent. 2006;18:280-300.

O Dr. West recebeu seu diploma de DCD (Doutor Cirurgião Dentista) da Universidade de Washington, onde ele é professor afiliado. Ele é fundador e diretor do Centro de Endodontia, em Tacoma., Wash, e instrutor clínico na Universidade de Boston, onde recebeu seu diploma MCO (Mestre de Ciência em Odontologia) e foi condecorado com o prêmio Distinguished Alumni. O Dr. West está em consultório endodôntico particular em Tacoma. Dr. West pode ser contatado em johnwest@centerforendodontics.com.

Divulgação: O Dr. West não faz divulgações.